前言

    對(duì)于胎兒和嬰兒出生前和出生后保健護(hù)理，有必要鑒別小于孕齡兒。SGA經(jīng)常表現(xiàn)為胎盤的疾病，并可能在先兆子癇、早產(chǎn)、胎盤早剝、分娩并發(fā)癥或死產(chǎn)臨床表現(xiàn)前出現(xiàn)。出生后，SGA與新生兒發(fā)病率和死亡率、腦癱和成年期的不利影響顯著相關(guān)。

    但是，SGA也包括了體質(zhì)性矮小，因此，必須以生理性變異進(jìn)行調(diào)整，以鑒別出病理性矮小，即生長受限的嬰兒。準(zhǔn)確的估價(jià)需要了解由生長潛力（即每一嬰兒的最佳生長）限定的“正常大小”，包括有四種因素。

    第一，準(zhǔn)確的年齡是生長標(biāo)準(zhǔn)的必備條件。超聲測定的年齡比月經(jīng)年齡更準(zhǔn)確。月經(jīng)確定年齡的誤差分布為正偏態(tài)，因此許多足月出生體重點(diǎn)出現(xiàn)在大于實(shí)際孕齡的較大孕齡上，導(dǎo)致生長曲線的人為修平，明顯增加了過期產(chǎn)。實(shí)際上，正常妊娠中胎兒生長是連續(xù)的，出生前生長速度不下降。年齡誤差也嚴(yán)重影響了早產(chǎn)范圍內(nèi)孕齡的準(zhǔn)確估價(jià)。

    第二，生長標(biāo)準(zhǔn)也需要分別以已知影響出生體重和生長的生理學(xué)因素進(jìn)行調(diào)整。需要調(diào)整的變量包括：母親身高、妊娠初期體重、產(chǎn)次和種族人群，以及嬰兒性別。父親的身高也有一定的作用，但相對(duì)較小。這些變量有許多種結(jié)合，可以用來計(jì)算正常妊娠結(jié)束時(shí)的最佳重量值。

    第三，生長和出生體重標(biāo)準(zhǔn)也需要除外疾病。上述提到的體質(zhì)性變量的多元分析需要排除與胎兒生長異常有關(guān)的已知因素，例如，吸煙和糖尿病。

    最后，足月最佳體重與子宮內(nèi)胎兒生長公式得出的“均衡生長曲線”相結(jié)合。這樣，“孕齡最佳體重”曲線描述出了以預(yù)期體重結(jié)束的正常妊娠動(dòng)態(tài)生長。由于使用了胎兒的而不是新生兒的體重曲線，也防止了早產(chǎn)期出生體重曲線的負(fù)偏態(tài)。因?yàn)樽园l(fā)早產(chǎn)出生與胎兒生長受限之間存在相關(guān)，所以存在偏態(tài)的分布。由于這種關(guān)系的存在，使用由其它早產(chǎn)嬰兒體重得出的一種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)早產(chǎn)新生兒體重是不適當(dāng)?shù)模驗(yàn)楦鶕?jù)定義，這些嬰兒是不正常的。

    因?yàn)橹朴喬鹤罴焉L曲線存在許多可能的結(jié)合，所以需要由計(jì)算機(jī)來計(jì)算。

特定評(píng)價(jià)的證據(jù)

    經(jīng)過個(gè)體調(diào)整的特定胎兒生長標(biāo)準(zhǔn)可更好地確定由疾病引起的矮小，可應(yīng)用于估價(jià)胎兒體重的出生前評(píng)價(jià)和出生體重的出生后評(píng)價(jià)。

子宮內(nèi)體重

    基于超聲的胎兒體重曲線復(fù)制了低風(fēng)險(xiǎn)人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群中生理性和體質(zhì)性特征之間的差異。因?yàn)橛糜谒杏绊懱荷L的非病理因素多變量分析的超聲檢查數(shù)據(jù)尚不充分，所以使用胎兒體重代替?zhèn)€體檢查的生物學(xué)參數(shù)調(diào)整正常的子宮內(nèi)生長限度。由較大的基于人群出生體重?cái)?shù)據(jù)庫確定變量，然后應(yīng)用于子宮內(nèi)生長曲線。

    特定的限度減少了正常人群中子宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR)的假陽性結(jié)果。接受者工作特征曲線提示，10th百分位數(shù)是檢測圍產(chǎn)期并發(fā)癥嬰兒的適當(dāng)界值。

出生體重

    當(dāng)使用出生體重確定SGA時(shí)，如果使用未經(jīng)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)，顯然將有大比例的嬰兒被錯(cuò)誤分類。在異質(zhì)群體中，也存在種族之間的差異。調(diào)整的出生體重百分位數(shù)與阿普加評(píng)分、新生兒形態(tài)測量學(xué)指數(shù)的相關(guān)程度更高，也較好地反應(yīng)了不利妊娠事件，甚至是跨地理界線的不利妊娠事件。例如，在荷蘭人群中，使用由英國人群特定標(biāo)準(zhǔn)確定的SGA與胎兒窘迫手術(shù)分娩并進(jìn)入重癥特別護(hù)理的相關(guān)程度好于使用荷蘭本地人群標(biāo)準(zhǔn)。還有，瑞典大數(shù)據(jù)庫分析表明，與未調(diào)整的人群百分位數(shù)相比，以特定出生體重百分位數(shù)確定的SGA與死產(chǎn)、新生兒死亡或低阿普加評(píng)分（<4）的關(guān)系更密切(圖2)。

    進(jìn)一步證據(jù)來自于新西蘭最近的研究，研究者就新生兒和圍產(chǎn)期參數(shù)，比較了基于人群的SGA定義和分別調(diào)整的SGA定義。特定評(píng)價(jià)的SGA與子宮和臍帶動(dòng)脈多普勒分析異常、胎兒窘迫剖腹產(chǎn)、低重量指數(shù)、低血糖、延長住院、進(jìn)入新生兒單元和總圍產(chǎn)期死亡率顯著相關(guān)。同時(shí)，僅由人群標(biāo)準(zhǔn)確定的SGA嬰兒，這些結(jié)果指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。根據(jù)這些結(jié)果可以推論，特定SGA相當(dāng)于IUGR。而且，這些研究證實(shí)，正常矮小嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)并不比正常大小的嬰兒大。

結(jié)論

    對(duì)于流行病學(xué)分析以及胎兒生長的前瞻性估價(jià)，個(gè)體調(diào)整的體重限度減少了假陽性結(jié)果，有助于鑒別病理性矮小的嬰兒。這將改進(jìn)篩查，進(jìn)一步研究這些嬰兒存在的風(fēng)險(xiǎn)。

    因?yàn)樯L障礙與圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率以及兒童期和后來生命期的不利影響相關(guān)，所以及時(shí)檢查出生長障礙非常重要。新生兒護(hù)理的改善和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)胎兒更好的監(jiān)測方法的重點(diǎn)在于更好的篩查和新生兒生長問題的檢出。胎兒生物學(xué)測量也具有重要的作用，特別是在妊娠后期，在特定生長圖表上可估價(jià)胎兒體重，以了解胎兒的生長狀況。

    在確定嬰兒體重開始點(diǎn)時(shí)也需要調(diào)整生理學(xué)因素。目前，正在進(jìn)行將相同原則擴(kuò)展到新生兒和兒童體重增長圖表之中的研究工作，將更好地區(qū)別出生時(shí)是否矮小以及后來的生長是否正常。