前言

    對(duì)于青春期前骨成熟度延遲，生長(zhǎng)速度下降的矮身高兒童，臨床醫(yī)生的診斷和治療存在困難，常常將這些臨床表現(xiàn)解釋為體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲（constitutional delay in growth and development, CDGD）或可能提示生長(zhǎng)激素分泌不足（GHD）。因此，在治療前必須鑒別矮身高的病因，但目前的GHD診斷試驗(yàn)常常不能準(zhǔn)確地將GHD兒童與其他矮身高病因區(qū)分開來。

    在生長(zhǎng)速度很低的青春期前兒童中，刺激試驗(yàn)后GH水平異常的占相當(dāng)大的比例，但在青春期后的重復(fù)刺激試驗(yàn)中可能又排除GHD，成為青春期前或青春期初期的診斷假陽性。在一組健康兒童，Marin et al.證實(shí)在三種不同的GH刺激試驗(yàn)后，61%的青春期前兒童GH水平異常，因而使用了常規(guī)GHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    在青春期中，性腺類固醇刺激GH分泌和IGF-I的生成，對(duì)于骨成熟度有直接的作用，因此性腺類固醇與GH的共同作用引起青春期生長(zhǎng)突增。性腺類固醇增加GH對(duì)生理性刺激（例如運(yùn)動(dòng)）和藥物刺激（例如氯壓定和心得安）的反應(yīng)。Marin et al.證明雌性激素引動(dòng)后的精氨酸-氯壓定試驗(yàn)有助于將GHD兒童由特發(fā)性矮身高中鑒別出來，因而減少了假陽性的例數(shù)。最近，Muller et al.發(fā)現(xiàn)，在矮身高和第一次刺激試驗(yàn)GH反應(yīng)異常男孩中，有77%的男孩在以庚酸睪酮引動(dòng)后GH水平正常，因而排除了GHD。但是，Lanes et al.發(fā)現(xiàn)，在大樣本組的青春期前兒童運(yùn)動(dòng)刺激試驗(yàn)前雌性激素引動(dòng)或未引動(dòng)的GH水平無差異，Wilson et al.也發(fā)現(xiàn)氯壓定刺激試驗(yàn)前以雌性激素引動(dòng)組與非引動(dòng)組的矮身高兒童平均GH濃度無差異。Ranke et al.報(bào)告，青春期發(fā)育階段不影響刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)，但該研究未包括青春期發(fā)育提前（Tanner IV-V）的病人。

    關(guān)于在GH刺激試驗(yàn)前應(yīng)用性類固醇引動(dòng)的價(jià)值、用于引動(dòng)的理想性類固醇制劑、處理途徑和劑量尚未取得共識(shí)。但因青春期性類固醇刺激GH分泌，所以可以假設(shè)青春期前的兒童在GH刺激試驗(yàn)前暴露于性類固醇可能促進(jìn)GH分泌，有助于防止錯(cuò)誤的診斷。在本研究中，報(bào)告了在青春期前和青春期初期矮身高兒童的GH刺激試驗(yàn)前應(yīng)用睪酮和雌二醇引動(dòng)，以排除GHD的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)文獻(xiàn)和我們的數(shù)據(jù)，我們討論了不同的性類固醇制劑、最有效的處理途徑以及處理劑量。

兒童與方法

兒童

    我們研究了39名青春期前后（Tanner 發(fā)育分期1或2）的兒童（8女，31男），平均年齡12.37±2.24歲（女11.88±2.8歲，男12.51±2.09歲），平均骨齡9.58±2.21歲，身高134.12±11.27cm（身高SDS-2.24±0.9）。

    根據(jù)AACE總結(jié)的某些標(biāo)準(zhǔn)，本研究所有病人疑為GHD：1.嚴(yán)重矮身高，年齡身高SDS小于-3（n=19）；2. 矮身高，年齡身高SDS小于-2，生長(zhǎng)速度SDS小于-1（n=10）；3. 非矮身高，但生長(zhǎng)速度SDS小于-2（n=10）。所有兒童的第一次氯壓定刺激試驗(yàn)后GH峰值異常（峰值<10ug/l）。排除肥胖、服用可能影響生長(zhǎng)藥物的病人，以及患遺傳性、代謝性慢性疾病或內(nèi)分泌疾病和子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲病人。表1為本文病人的臨床特征。本文得到IAHULA倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兒童父母全部知情同意。

過程

    了解病史后，測(cè)量病人身高體重；在6個(gè)月以上的跟蹤測(cè)量后計(jì)算生長(zhǎng)速度（GV）。使用委內(nèi)瑞拉參考生長(zhǎng)圖表評(píng)價(jià)生長(zhǎng)學(xué)數(shù)據(jù)。使用Marshall和Tanner方法評(píng)價(jià)青春期發(fā)育分期。使用Greulich和Pyle圖譜評(píng)價(jià)骨齡。

    在兒童禁食狀態(tài)下并休息1小時(shí)后，在08.00進(jìn)行氯壓定刺激試驗(yàn)，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。以150ug/m²的劑量口服0.150mg的氯壓定片劑，在0，60，90采集血樣測(cè)量GH，以基線樣本測(cè)量IGF-I和男睪酮、女雌二醇激素。在第一次刺激試驗(yàn)中GH峰值小于10ug/l異常反應(yīng)的兒童參加本研究。2周后39名兒童進(jìn)行第二次刺激試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)之前以性類固醇引動(dòng)：男在試驗(yàn)前5-8天肌肉注射100mg(0.4ml)庚酸睪酮，女在試驗(yàn)前連續(xù)3天口服戊酸雌二醇1mg/d。血清-70℃儲(chǔ)存?zhèn)錅y(cè)。

方法

    使用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)量GH、雌二醇和總睪酮。批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為GH：5.7-6.1%和5.3-6.5%；雌二醇：6.4%和6.3%，睪酮：7.7-9.1%和7.5-9.2%。IGF-I采用放射免疫方法測(cè)定，批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為3.9-7%和3.8-7.4%。在IAHULA激素實(shí)驗(yàn)室以雙管完成所有測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)分析

    連續(xù)變量數(shù)據(jù)以平均數(shù)和±SD表示，分類數(shù)據(jù)以數(shù)量和百分?jǐn)?shù)表示。連續(xù)變量之間的差異以配對(duì)t檢驗(yàn)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型，使用Spearman或Pearson相關(guān)分析。顯著性水平確定為P<0.05。

結(jié)果

    在氯壓定刺激試驗(yàn)前以性類固醇引動(dòng)，GH峰值平均水平由4.87±2.72增加到12.32±8.7ug/l（P<0.001），其中有反應(yīng)者由5.83±2.67增加到17.42±8.46ug/l（p<0.0001），無反應(yīng)者由3.86±2.34增加到5.95±2.76ug/l（p<0.008），見表2、表3。在所有研究的兒童中，53.8%的兒童GH峰值>10ug/l（21/39），其余兒童（46.2%）的GH峰值仍然在<10ug/l；為了搞清這類兒童的GH狀態(tài)還需使用其它刺激方法繼續(xù)研究。按性別來分析，在性類固醇引動(dòng)后4/8（50%）女性的GH反應(yīng)在10ug/l以上，而54.8%（17/31）的男性GH增加到10ng/l以上（圖1）。

    在引動(dòng)前，IGF-I濃度由108.61±84.65ng/ml顯著增加到179.21±118.40ng/ml（p<0.0001）。不同性別的其它變量也存在類似的結(jié)果。男女兒童引動(dòng)前性類固醇濃度在正常值范圍內(nèi)，如同所料，男性以庚酸睪酮、女性以戊酸雌二醇處理后，平均濃度顯著增長(zhǎng)（表2）。

    為了比較，根據(jù)引動(dòng)后對(duì)刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)大于或小于10ug/l，將受試者分為有反應(yīng)者和無反應(yīng)者兩組。在兩組間，年齡、骨齡、性別、身高、IGF-I和雌二醇濃度無顯著性差異。雖然大部分無反應(yīng)者（62.5%）處于青春期前狀態(tài)，大部分有反應(yīng)者（65%）已經(jīng)開始發(fā)身，但這種關(guān)系未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。有反應(yīng)者的生長(zhǎng)速度（p<0.03）、GH峰值（p<0.01）、引動(dòng)前睪酮水平（p<0.02）和引導(dǎo)后的GH峰值（p<0.0001）顯著增長(zhǎng)（表3）。

    引動(dòng)前GH鋒值與引動(dòng)后GH峰值之間正相關(guān)（r=0.356, p<0.03）。引動(dòng)后IGF-I水平與GH峰值之間無相關(guān)。引動(dòng)前后的IGF-I濃度與身高、生長(zhǎng)速度和骨齡正相關(guān)（圖2）。

    圖3為男孩GH有反應(yīng)者和無反應(yīng)者接受性類固醇之前的個(gè)體睪酮水平。所有無反應(yīng)者的睪酮水平低于200ng/dl，而大部分有反應(yīng)者（12名）有類似的青春期前水平，僅有5名兒童的睪酮水平大于200ng/dl。但是，睪酮濃度和GH反應(yīng)之間存在顯著性相關(guān)（r=0.409, p<0;02）。

討論

    使用性類固醇引動(dòng)能夠增加對(duì)氯壓定刺激的GH反應(yīng)，本文53.8%的兒童GH峰值>10ng/l。因此，對(duì)根據(jù)臨床表現(xiàn)和未預(yù)先引動(dòng)的第一次刺激試驗(yàn)懷疑為GHD的21名兒童，我們排除了GHD。這樣，可防止這些病人最初的費(fèi)用和不必要的治療。這些結(jié)果與Muller et al.不完全一致，他們對(duì)矮身高兒童使用了類似劑量的庚酸睪酮，以精氨酸作為GH刺激物，發(fā)現(xiàn)77%的兒童GH峰值≥10ng/l。在我們的研究中，性類固醇引動(dòng)后有反應(yīng)者GH峰值為17.42±8.46ug/l，而在第一次刺激試驗(yàn)中為5.83±2.67。這些結(jié)果與Muller et al.相似，他們的受試者引動(dòng)前的GH峰6.4±2.7ug/l，在引動(dòng)后增加到16.8±5.7ug/l。

    雖然性類固醇作用機(jī)制尚未完全搞清，但似乎受到雌性激素控制的下丘腦生長(zhǎng)激素抑制素分泌變化的調(diào)節(jié)；雄性激素通過向雌性激素的轉(zhuǎn)化而發(fā)生作用，改變了合成過程中或在兒茶酚胺與生長(zhǎng)激素抑制素能神經(jīng)元對(duì)α₂-腎上腺素能受體的反應(yīng)聯(lián)系中的酶系列活性。這些受體的去甲腎上腺素對(duì)生長(zhǎng)激素抑制素的刺激抑制了生長(zhǎng)激素抑制素的釋放，使GH水平增高。在青春期神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝調(diào)節(jié)中，GH、IGF-I和性類固醇的濃度都增長(zhǎng)，其作用相互密切關(guān)聯(lián)，因而貢獻(xiàn)于青春期生長(zhǎng)突增。Growne et al.證實(shí)，GH濃度的增長(zhǎng)是睪酮處理的結(jié)果，可能通過增大GH峰值所致。同樣，Eakman et al.在接受睪酮治療的CDGD兒童，觀察到了GH峰大小和平均GH濃度的增長(zhǎng)。

    許多青春期前后兒童生長(zhǎng)速度緩慢，刺激試驗(yàn)后的GH水平異常，但是在后來青春期中的重復(fù)試驗(yàn)中或以性類固醇處理后，其中一定比例的兒童可能被排除GHD。Zucchini et al.最近報(bào)告，在兒童期診斷為GHD的病人中，進(jìn)入青春期后1/3的病人對(duì)GH刺激試驗(yàn)反應(yīng)正常，終止這些兒童的治療未引起最終身高的下降，所達(dá)到的最終身高與證實(shí)為GHD并繼續(xù)GH治療至最終身高的病人無差異。其他的研究也證實(shí)，40%的兒童期診斷為GHD的兒童，在青春期對(duì)刺激試驗(yàn)有正常的GH反應(yīng)。這些觀察提示，在其它可能的影響因素中，某些常用GH刺激物有限的敏感性和特異性也是導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷的原因之一。

    許多作者建議，在鑒別青春期前后兒童GHD而進(jìn)行GH刺激試驗(yàn)前，應(yīng)以性類固醇引動(dòng)。Marin et al.研究了一組青春期前后的兒童，在2天的乙炔雌二醇（40ug/m²）處理前、后，測(cè)量運(yùn)動(dòng)和精氨酸-胰島素刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)61%的性類固醇引動(dòng)前的青春期前病人GH峰異常，當(dāng)病人發(fā)育達(dá)到Tanner發(fā)育3期時(shí)GH峰異常者減少到44%，當(dāng)在Tanner發(fā)育4-5期時(shí)減少為0%。根據(jù)這些和以前的研究，對(duì)于接近青春期和青春期初期的兒童，使用性類固醇引動(dòng)可以至少在部分兒童排除GHD。Martinez et al.在15名GHD青春期前兒童和44名青春期前或青春期初期的特發(fā)性矮身高兒童（ISS），研究了雌性激素對(duì)GH-IGF-I軸的影響，受試者在精氨酸-氯壓定刺激試驗(yàn)前，都接受3天的每天一次微粉化雌二醇（1-2mg）或安慰劑。在所有ISS兒童中，接受雌二醇的兒童的GH反應(yīng)顯著增加，而在GHD兒童未觀察到雌性激素對(duì)GH分泌的刺激作用。

    但是，有些研究并未發(fā)現(xiàn)GH刺激試驗(yàn)使用性類固醇引動(dòng)的價(jià)值。Lanes et al.證明，運(yùn)動(dòng)前有、無雌性激素引動(dòng)的病人反應(yīng)增長(zhǎng)到GH＞8ug/l的分別為88.5%和86%，認(rèn)為以性類固醇引動(dòng)未改變青春期前兒童GH分泌。Wilson et al.以共軛雌性激素為引動(dòng)劑所進(jìn)行的氯壓定刺激試驗(yàn)報(bào)告了類似的結(jié)果。因此，對(duì)青春期前兒童應(yīng)用性類固醇引動(dòng)是否影響藥物刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)仍然存在爭(zhēng)議。

    不同GH反應(yīng)可能是由于使用了不同GH刺激物和性類固醇。氯壓定是一種選擇性的α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，因其使用簡(jiǎn)便和副作用相對(duì)較少而廣泛用作為GH刺激劑。在我們使用氯壓定的研究中，雖然與Muller et al.研究一樣使用了相同劑量的庚酸睪酮引動(dòng)，而所得到的GH反應(yīng)卻與Muller et al.使用精氨酸為刺激物的研究結(jié)果不完全一致。但性類固醇引動(dòng)可能改善了對(duì)許多藥物刺激的GH反應(yīng)，例如氯壓定、精氨酸和胰島素。不同研究使用的性類固醇引動(dòng)方案也不同，一般來講，建議男孩在GH刺激試驗(yàn)前3-5天使用儲(chǔ)庫(kù)型100mg的庚酸睪酮處理，女孩在刺激試驗(yàn)前在3天中口服50-100ug乙炔雌二醇處理。雖然共軛雌性激素未能夠增加運(yùn)動(dòng)或氯壓定后的GH分泌，但是微粉化戊酸雌二醇和庚酸睪酮增加了不同刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)。最近，在氯壓定刺激試驗(yàn)前，使用透皮吸收雌性激素的研究證實(shí)了這種方式的雌性激素處理刺激GH分泌的功效。這就說明了需要確定理想的性類固醇處理的劑型、劑量和方式。根據(jù)這些研究來看，男孩以睪酮、女孩以雌性激素引動(dòng)是適當(dāng)?shù)摹?/p>

    在我們的研究以及以前的研究中，可有趣地看到，青春期發(fā)育程度和引動(dòng)前的睪酮濃度與引動(dòng)后的GH峰水平之間無相關(guān)，其原因可能是我們的研究中未包括發(fā)育分期提前的病人。但是，我們能夠確定，在GH反應(yīng)組以性類固醇處理前的睪酮水平顯著較高，而且在分析個(gè)體反應(yīng)時(shí)，我們看到在引動(dòng)后所有睪酮濃度≥200ng/dl的兒童都有適當(dāng)?shù)腉H反應(yīng)（>10ng/l），而在無引動(dòng)的第一次刺激試驗(yàn)中則無如此的反應(yīng)。在我們的研究中，由于女孩的例數(shù)過少，未能夠?qū)ε源贫妓降脑敿?xì)分析。

    曾有作者提出，對(duì)青春期前后兒童性類固醇的處理為非生理性的，在存在性腺類固醇的情況下應(yīng)當(dāng)使用較高的GH界值，以避免診斷錯(cuò)誤，特別是在真實(shí)GHD的情況下。搞清這一問題尚需進(jìn)一步的研究，來確定是否真有必要改變界值點(diǎn)，但在目前對(duì)這個(gè)問題存有爭(zhēng)議。

    我們的研究證實(shí)了預(yù)期的性類固醇引動(dòng)后IGF-I的增長(zhǎng)。但是，與Muller et al.的研究一樣，引動(dòng)前后的GH峰值與IGF-I水平之間無相關(guān)，有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的IGF-I水平差異無顯著性。這些觀察提示，IGF-I指標(biāo)不能夠在CDGD或ISS兒童中將GHD鑒別出來。但有趣地看到，IGF-I與性類固醇引動(dòng)前后的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，例如身高、生長(zhǎng)速度和骨齡顯著地正相關(guān)。

    根據(jù)我們和其他作者的研究，我們結(jié)論為，性類固醇引動(dòng)改善了對(duì)GH刺激試驗(yàn)的GH反應(yīng)，減少了GHD錯(cuò)誤診斷的可能性。雖然理想的處理劑量和方式尚待闡明，但男性肌肉注射庚酸睪酮、女性口服戊酸雌二醇是安全有效的。在確證青春期前后矮身高兒童的GH狀態(tài)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮性類固醇引動(dòng)。

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參考文獻(xiàn) 略