軟骨發(fā)育不全是最為常見的侏儒癥，由表達(dá)成纖維細(xì)胞受體3基因的點(diǎn)突變引起。由于有獨(dú)特的臨床和放射學(xué)特征，非常容易診斷。對于軟骨發(fā)育不全病人，需要矯形外科處理的難題包括矮身高、畸形的校正和脊柱問題。因此，預(yù)測成年身高、延長肢體的時機(jī)和骺骨干固定術(shù)，需要骨齡評價。但是關(guān)于軟骨發(fā)育不全病人骨成熟確切方式，骨發(fā)育是加速還是延遲，骨齡與生活年齡、性別和生長突增關(guān)系的資料有限。曾有研究提到，使用標(biāo)準(zhǔn)的方法難以確定軟骨發(fā)育不全病人的骨齡。因此，我們采用橫斷的研究，使用RUS方法評定軟骨發(fā)育不全兒童的骨齡，分析骨成熟的方式，并與非軟骨發(fā)育不全病人的骨齡進(jìn)行比較，觀察與實(shí)際生活年齡的延遲程度。其目的是確定軟骨發(fā)育不全與對照人群的骨齡差異，并確定肢體延長術(shù)或矯形手術(shù)的適當(dāng)時機(jī)。

材料和方法

    回顧性分析2004年至2006年到我院就診的86名軟骨發(fā)育不全病人。選擇其中的34名年齡在5-18歲之間的病人進(jìn)行研究。根據(jù)臨床和放射學(xué)檢查確診。取左手腕后前位X線片測定骨齡。X線片隨機(jī)編號，只標(biāo)注性別，隱蔽兒童的年齡。由一名外科矯形醫(yī)生應(yīng)用TW3-RUS方法閱讀骨齡。

統(tǒng)計(jì)分析

    根據(jù)性別分組，使用配對t檢驗(yàn)比較組間差異、以及生活年齡與骨齡的差異；組間生活年齡與骨齡差異的比較使用非配對的t檢驗(yàn)。P<0.5為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

結(jié)果

    研究組總計(jì)34名張左手腕X線片，對照組41張。研究組12男、22女，對照組19男，22女，兩組間的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.33, χ²檢驗(yàn))。平均生活年齡及骨齡見表1。研究組生活年齡與骨齡存在顯著性差異(p<0.0001)，而對照組差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p=0.49)。在軟骨發(fā)育不全組，男女生活年齡分別為10.5±4.3歲和10.1±3.6歲，RUS骨齡分別為9.2±4.0歲和8.9±3.4歲，年齡與骨齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（男p=0.0003,女p<0.0001）（圖1）。而在對照組男女生活年齡分別為11.1±2.9歲和10.7±3.4歲，骨齡分別為11.2±3.4歲和10.7±3.3歲，生活年齡與骨齡的差異無顯著性(男p=0.54，女p= 0.76)（圖2）。研究組生活年齡與RUS骨齡差異為1.3±1.0歲，對照組為?0.1±0.8歲。由此說明，與對照組相比，軟骨發(fā)育不全病人骨成熟度延遲1.3歲，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(p<0.0001,非配對t檢驗(yàn))。同樣地，研究組男女生活年齡與骨齡的差異分別為1.3±0.9歲和1.3±1.1歲，而對照組男女分別為?0.1±0.9歲和?0.04±0.6歲，組間男女差異具有銅繼續(xù)顯著性(男 p= 0.0003，女 p<0.0001,非配對t檢驗(yàn))。這些結(jié)果提示男女軟骨發(fā)育不全病人骨成熟度分別延遲1.4歲和1.2歲。

    我們也計(jì)算了研究組和對照組年齡<10歲組和>10歲組的RUS骨齡（表1），發(fā)現(xiàn)兩組軟骨發(fā)育不全病人的生活年齡與骨齡相比有顯著性差異（<10歲，p=0.003； >10歲，p<0.0001, 配對t檢驗(yàn))；而非軟骨發(fā)育不全的兩組則無顯著性差異(<10歲，p=0.65；>10歲，p=0.05)。在<10歲時，生活年齡與RUS骨齡的差值為0.9±1.1歲，在>10歲時差值為1.6±0.9歲；而對照組<10時的差值為0.1±1.1歲，>10歲時為?0.2±0.6歲。組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(<10歲 p=0.04和>10歲 p<0.0001)。這些差異說明，軟骨發(fā)育不全病人在<10歲時，骨成熟度比對照組延遲1歲；在>10歲時延遲1.8歲（表1）。

討論

    測定骨齡可了解兒童骨發(fā)育狀況與生活年齡的關(guān)系，為評價其它生長發(fā)育變量提供了基礎(chǔ)。骨齡測定的重要性在于，與生活年齡出現(xiàn)較大的差異是感染疾病、影響不良的警示征兆，也有助于確定干涉的時機(jī)，例如肢體延長術(shù)或截骨術(shù)，特別是在矮身高或關(guān)節(jié)疾病的患兒。G-P圖譜匹配過程中的主觀性是該方法的一個主要缺點(diǎn)，待測定X線片通常與標(biāo)準(zhǔn)片不確切匹配，難以對不同骨與標(biāo)準(zhǔn)片相比提前與延遲的不一致作出平衡。正如我們所觀察的那樣，在軟骨發(fā)育不全病人這個問題更加嚴(yán)重，因?yàn)椴煌堑陌l(fā)育延遲程度不同。但使用TW3-RUS方法可單獨(dú)評價每塊骨的發(fā)育等級，較好的解決了這個問題。TW方法的可靠性已經(jīng)完全確立。Beunen和Cameron證明一名評價者閱讀等級的一致性在90%左右，不同觀察者之間的一致性在75-85%之間。這是本研究使用TW3-RUS方法的原因。

    在軟骨發(fā)育不全病人觀察到了特有的骨成熟形式，最初，骨齡延遲約1.3±1.0歲(范圍?0.2至2.8歲)，而非軟骨發(fā)育不全病人骨齡提前于生活年齡0.1±0.8歲（無差異顯著性）。當(dāng)以<10歲和>10歲分組比較時，說明軟骨發(fā)育不全病人的骨成熟度延遲持續(xù)于全部兒童期，并且在10歲以上的骨成熟度比10歲以下更延遲，而男女性別之間成熟度的延遲無顯著性差異。了解這些特征，對于防止治療中的并發(fā)癥以及干涉處理的決策都很重要。Nehme et al.使用G-P方法測定了9名軟骨發(fā)育不全病人的骨齡，發(fā)現(xiàn)在出生時骨齡幾乎正常，在3歲時骨齡幾乎落后于生活年齡2歲，直至青春期生長突增骨齡超過生活年齡，手骨骺融合提前于正常。但與此相反，我們發(fā)現(xiàn)在10歲以上骨成熟度更延遲。我們未比較年齡5歲以下和18歲以上的病人，因?yàn)樵?歲以下骨骺的鑒別很困難，因此評價誤差較大。況且，這個年齡之下，骨齡對軟骨發(fā)育不全病人的干涉處理的重要性不大。對于18歲以上的年齡，我們發(fā)現(xiàn)骨齡與生活年齡類似，因此，測定骨齡也沒有多大的價值。

    在骨發(fā)育不良病人，額外固化中心的出現(xiàn)是骨發(fā)育無規(guī)律的證據(jù)。Nehme et al.的早期研究曾描述了第一和第二掌骨的異常。在我們的研究中，有6名病人觀察到了雙手第二掌骨的額外的骨化中心。目前已使用GH促進(jìn)軟骨發(fā)育不全病人身高生長，但我們研究中的病人，無論是現(xiàn)在還是以前，都未進(jìn)行GH治療。測定骨齡將有助于監(jiān)測這些兒童的生長。

    本文的局限性在于未對病人進(jìn)行連續(xù)系統(tǒng)的測定分析，因此，不能預(yù)測不同骨骺的出現(xiàn)和融合次序，也不能夠了解下肢骨骺的融合與手骨之間的關(guān)系。但在我們觀察的基礎(chǔ)上，由于軟骨發(fā)育不全病人的成熟度延遲，我們可在干涉之前等待骨的完全成熟，使病人生長到最終身高。此外，在無軟骨發(fā)育不全的病人組，RUS骨齡與生活年齡幾乎相同，再次證實(shí)了這些病人的干涉時機(jī)與實(shí)際年齡無不同。

    種族和營養(yǎng)狀況的作用也似乎影響了骨齡與生活年齡的比較。Ontell et al. 使用G-P圖譜法看到，必須有保留地進(jìn)行骨齡測定，特別是在黑人和西班牙人女孩與亞洲和西班牙男孩的兒童期和青春期，因?yàn)檫@些階段中骨齡分別超過生活年齡9個月和11.5個月。但在研究組和對照組相同種族時，還不清楚使用RUS方法的骨成熟度種族變異。兩組病人都有良好的營養(yǎng)和保健，所以營養(yǎng)狀況似乎對本研究無影響。

    我們的研究顯示，軟骨發(fā)育不全有特定的骨成熟形式，一般情況下，骨齡延遲于生活年齡。甚至在青春期生長突增時，也出現(xiàn)骨成熟度的減速。由于在軟骨發(fā)育不全病人使用G-P圖譜時出現(xiàn)各種不相符的情況，所以我們建議對軟骨發(fā)育不全病人使用TW3-RUS方法評價骨齡，并在較長的一段時期后干涉處理。

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