兒童預防接種禁忌證基層篩查及轉診建議(深圳)
隨著新型冠狀病毒感染在全球的大流行，疫苗接種受到了全社會空前的關注。兒童是 感染性疾病的高發(fā)人群，感染性疾病中可通過接種疫苗來預防的稱之為"疫苗可預防疾病"， 接種疫苗是預防這類疾病最經(jīng)濟、有效的手段。預防接種是國家基本公共衛(wèi)生服務中的一項 重要內(nèi)容，但接種的安全性始終是醫(yī)務人員和家長最為關注的問題之一。免疫異常的兒童， 包括原發(fā)性免疫缺陷病、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及繼發(fā)性免疫功能低下，如白血病和 實體腫瘤和接受免疫抑制治療等，可能增加某些疫苗接種后的不良反應，甚至引起嚴重感染， 也可能影響預防接種的效果[1]。對于兒科心、肺、肝臟、腦、腎臟等重要臟器慢性疾病及某 些疾病急性期是否可進行預防接種和何種情況下才能進行，兒科醫(yī)師和基層衛(wèi)生保健人員 往往存在疑問，使得可以或甚至應該優(yōu)先接種的兒童沒有及時接種。因此對準備接種的兒童 進行預防接種禁忌證的篩查和評估是保證預防接種安全性的重要措施。針對特殊疾病/狀況 兒童的預防接種，國內(nèi)外已制定了許多共識建議或指南，詳細列出了這些特殊兒童不同疫苗 接種的指導建議[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。但在實際工作中，承擔預防接種的基層兒科醫(yī)師、社區(qū)健康服 務中心全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生兒童保健醫(yī)師，面對的絕大多數(shù)是健康兒童或患常見病、使用常 用藥物的基本健康兒童，由于在各種疫苗的說明書中禁忌證描述過于籠統(tǒng)，尚缺乏對預防接 種禁忌證篩查的具體意見，造成目前普遍存在的問題是針對常見疾病或使用常用藥物的兒 童，應該接種疫苗的兒童未得到應有的接種或延遲接種，降低了接種的覆蓋率。另外由于專 業(yè)領域和工作職責的不同，基層醫(yī)師應承擔兒童預防接種的禁忌證篩查和評估，發(fā)現(xiàn)特殊問 題兒童轉診至?？漆t(yī)師(兒童免疫、感染和血液等)處理，能更好地落實分級診療的需求。
為提高基層一線醫(yī)師識別兒童預防接種禁忌證及其評估、發(fā)現(xiàn)特殊兒童進行轉診咨詢 的知識和能力水平，深圳市醫(yī)防融合兒科學項目組在參考美國免疫接種實踐咨詢委員會 (ACIP)和免疫接種行動聯(lián)盟(IAC)中有關兒童預防接種禁忌證篩查和注意事項的基礎上[12,13,14]， 結合我國實行的預防接種規(guī)范等[15,16]，針對 20 個問題提出建議，供基層醫(yī)師篩查及評估時 參考和應用。
問題 1 兒童接種前是否需要常規(guī)進行體檢和檢驗?
建議 對準備接受免疫接種的兒童，除國家基本公共衛(wèi)生服務要求的特定時間段的兒 童保健外，不需要額外進行體格檢查(包括生命體征檢測)，也不需要進行血液等常規(guī)檢查， 通過詢問病史即可達到篩查目的。
問題 2 兒童是否早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒?
建議 早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量<2 000 g，暫緩接種乙型肝炎(乙肝)疫苗，待體質(zhì)量≥2 000 g，生命體征穩(wěn)定再行接種。如果母親乙肝表面抗原陽性，無需考慮早產(chǎn)和出生體質(zhì)量，若 生命體征穩(wěn)定均要接種乙肝疫苗，同時在不同部位肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，該早產(chǎn)兒或低 體質(zhì)量兒滿 1 月齡后，再按 0、1、6 個月程序完成 3 劑次乙肝疫苗接種。早產(chǎn)兒胎齡>31周，臨床穩(wěn)定時可接種卡介苗;≤31 周的早產(chǎn)兒，臨床情況穩(wěn)定時可在出院前接種。無論是 否早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量兒，新生兒期以后按照出生后實際月齡正常接種。
問題 3 新生兒及嬰兒有無黃疸?
建議 新生兒黃疸患兒生命體征平穩(wěn)，可正常接種乙肝疫苗和卡介苗。新生兒期以后 母乳性黃疸和單純間接膽紅素增高嬰兒，健康狀況良好，可按免疫程序接種疫苗，不能僅依 據(jù)經(jīng)皮膽紅素增高作為禁忌證。新生兒期以后明顯的病理性黃疸患兒，暫緩接種，建議轉診 至?？漆t(yī)師處。
問題 4 兒童最近 28 d 內(nèi)是否接種過疫苗?
建議 如果最近 28 d 內(nèi)接種過注射類減毒活疫苗(卡介苗、乙型腦炎減毒活疫苗、水 痘減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、麻腮風聯(lián)合減毒疫苗和麻風減毒疫苗等)，再次注射 減毒活疫苗時，須等到間隔 28 d 以上才可再次按程序注射。注射滅活疫苗(乙肝疫苗、脊髓 灰質(zhì)炎滅活疫苗、流感滅活疫苗等)和口服減毒活疫苗(脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、輪狀病毒減 毒活疫苗)不受時間間隔限制。
問題 5 兒童是否正在患急性疾病?
建議 輕度的呼吸道感染、腹瀉病等不伴發(fā)熱，不影響接種的效果和安全性，發(fā)熱兒 童建議體溫正常 3 d 后再接種。中重度急性疾病者，在疾病穩(wěn)定期或恢復期再行接種。
問題 6 兒童是否正在使用常用藥物?
建議 正在口服感冒、止咳、止喘、治療腹瀉病等藥物及使用抗菌藥物等，均非接種的 禁忌證。過去 48 h 內(nèi)使用過抗流感藥物者，避免接種流感減毒活疫苗。過去 24 h 內(nèi)使用過 阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等抗皰疹病毒藥物者，避免接種水痘減毒活疫苗。使用阿司 匹林者，謹慎接種水痘減毒活疫苗。
問題 7 兒童是否患過敏性疾病?
建議 兒童患濕疹(包括特應性皮炎)、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性哮喘及食物 過敏，均可按程序接種。除對雞蛋嚴重過敏者避免接種黃熱病疫苗外，對非疫苗成分如食物 (牛奶、雞蛋、花生等)、塵螨、花粉、霉菌、動物皮毛等致敏或過敏者，可按照程序正常接 種。正在口服抗過敏性藥物，如抗組胺藥物、孟魯斯特、酮替芬等也不影響接種效果。接受 過敏原特異性免疫治療(脫敏治療)及抗免疫球蛋白(Ig)E 單克隆抗體治療期間，不影響正常 接種。濕疹患兒接種時要避開皮膚有病變的部位。
對已知對疫苗中的某種成分(明膠、新霉素、鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素 B、乳膠等) 發(fā)生嚴重過敏反應者，避免接種含該成分的疫苗。
問題 8 兒童既往接種疫苗是否發(fā)生過嚴重反應?
建議 如果既往接種疫苗后出現(xiàn)持續(xù)不超過 48 h 的發(fā)熱，和/或注射部位紅腫疼痛， 不影響以后接種。如果既往接種疫苗后出現(xiàn)嚴重過敏反應，如出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，呼吸道 癥狀(如呼吸困難、喘息/支氣管痙攣、喉鳴、低氧血癥)，血壓下降或伴終末器官功能不全(循 環(huán)衰竭、暈厥、大小便失禁)，或需使用腎上腺素搶救治療者，禁忌再次接種同一種疫苗。
問題 9 兒童近期患過傳染病或與傳染病患者有接觸史? 建議 如果有，不影響常規(guī)接種。
問題 10 家庭中有孕婦，兒童能不能接種疫苗?
建議 如果有，不影響兒童常規(guī)接種。
問題 11 兒童是否患慢性肺、心、腎臟、血液或代謝性疾病等?
建議 兒童患有哮喘、慢性咳嗽、先天性心臟病、腎病綜合征、腎炎、腎功能不全、貧 血、糖尿病、營養(yǎng)不良等，更易患感染性疾病，病情穩(wěn)定或處于緩解期者，均應常規(guī)接種各 類疫苗。有肛周膿腫的兒童也應常規(guī)接種各類疫苗。既往有血小板減少或血小板減少性紫癜 病史者，謹慎接種含麻疹或風疹疫苗(麻腮風、麻疹、麻腮或麻風疫苗)。嬰兒期有腸套疊病 史者，禁忌口服輪狀病毒減毒活疫苗。
兒童患先天性脾臟缺如或做過脾切除者，可按程序接種，這些兒童易發(fā)生莢膜細菌， 如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和 b 型流感嗜血桿菌感染，應積極接種這類疫苗。
問題 12 兒童是否患驚厥、癲癇、腦炎、腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?
建議 患驚厥、癲癇、腦炎或腦病者，在疾病穩(wěn)定期或恢復期可進行接種。發(fā)育遲緩/ 智力障礙及腦性癱瘓患兒可按程序接種疫苗。如既往接種含百白破疫苗7d內(nèi)發(fā)生了不明原 因腦病，禁忌再次接種含百日咳桿菌的疫苗。如既往接種含破傷風類毒素疫苗或流感疫苗 6 周內(nèi)，發(fā)生了吉蘭-巴雷綜合征，謹慎再次接種含破傷風類毒素的疫苗和流感疫苗。
問題 13 兒童近期是否使用過靜脈注射免疫球蛋白或接受過輸血或血液制品?
建議 使用靜脈注射免疫球蛋白或接受過輸血或血液制品，可能會影響一些減毒活疫 苗(麻疹減毒疫苗、水痘減毒活疫苗、麻腮風聯(lián)合減毒疫苗、麻腮風及水痘聯(lián)合減毒疫苗)的 接種效果，影響的程度與使用的劑量有關，建議停藥 8 個月后再行接種。
問題 14 兒童是否正在使用糖皮質(zhì)激素(潑尼松、地塞米松、甲潑尼龍等)?
建議 應用糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生免疫抑制，影響疫苗效果，增加減毒活疫苗的感染風險， 其作用取決于使用劑量和途徑。局部使用糖皮質(zhì)激素(皮膚外涂、吸入、噴鼻、滴眼等)不影 響接種。低劑量和中劑量使用全身糖皮質(zhì)激素，治療期間可接種疫苗。每日或隔日大劑量[潑 尼松或等效糖皮質(zhì)激素≥20 mg/d，或≥2 mg/(kg·d)]使用者，如果療程在 14 d 內(nèi)，應在療 程完成 2 周后再接種;如果療程≥14 d，則應該在療程完成 4 周后再接種。
問題 15 兒童是否正在使用糖皮質(zhì)激素以外的其他免疫抑制藥物?
建議 接受糖皮質(zhì)激素以外的其他免疫抑制藥物(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他 克莫司、來氟米特、嗎替麥考酚酯等)治療者，減毒活疫苗暫緩接種，但可接種滅活疫苗和 其他疫苗。建議轉診至免疫專科醫(yī)師處。
問題 16 兒童或其兄弟姐妹或父母是否患原發(fā)性免疫缺陷病?
建議 提示原發(fā)性免疫缺陷病的線索有反復、頑固的感染，深部膿腫，真菌感染，外周 血液常規(guī)明顯異常，IgG、IgA 降低，IgM、IgE 明顯增高，家族中有類似患者等，對于這部 分兒童建議轉免疫?？漆t(yī)師處進行診斷。如果可疑或確診，原則上不能接種減毒活疫苗，滅 活疫苗和其他疫苗可接種。不同的免疫缺陷病接種的疫苗指征不同，建議轉診至免疫?？漆t(yī) 師處。
問題 17 兒童或其兄弟姐妹或父母是否患 HIV 感染?
建議 如果是，原則上不能接種減毒活疫苗，滅活疫苗和其他疫苗可接種。HIV感染患 者有特定的接種程序，需要依據(jù)免疫抑制狀態(tài)而定，建議轉診至專科醫(yī)師處。HIV 感染母親 所生兒童的預防接種按照 2021 年《國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明》執(zhí)行[15]。
問題 18 兒童是否正在使用生物制劑?
建議 使用抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑(阿達木單抗、英夫利昔單抗、依那西普 等)，或抗 B 淋巴細胞單抗(如利妥昔單抗)等抑制免疫反應的生物制劑者，建議轉診至專科 醫(yī)師處。
問題 19 兒童是否患白血病或腫瘤?
建議 患白血病、腫瘤、接受抗腫瘤化療、放療期間，暫緩接種各種疫苗。何時恢復接 種建議轉診至血液腫瘤?？漆t(yī)師處。
問題 20 兒童是否接受過造血干細胞移植和實體器官移植?
建議 造血干細胞移植和實體器官移植后根據(jù)免疫功能恢復情況，決定何時接種或重 復接種，建議轉診至相關專業(yè)醫(yī)師處。
總之，預防接種的安全性和效果取決于疫苗的種類和機體 2 個方面。疫苗分為減毒活 疫苗、滅活疫苗、成分疫苗和新型冠狀病毒 mRNA 疫苗等，減毒活疫苗包括卡介苗、脊髓 灰質(zhì)炎減毒活疫苗、麻疹減毒疫苗、水痘減毒活疫苗、麻腮風聯(lián)合減毒疫苗、麻腮風及水痘
聯(lián)合減毒疫苗、流感減毒活疫苗、甲型肝炎減毒活疫苗、乙型腦炎減毒活疫苗和輪狀病毒減 毒活疫苗等;滅活疫苗和成分疫苗包括乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗、百白破聯(lián)合疫苗、 流感滅活疫苗、甲型肝炎滅活疫苗、腸道病毒 71 型滅活疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、b 型流感 嗜血桿菌結合疫苗、乙型腦炎滅活疫苗和腦膜炎球菌多糖疫苗等?？傮w上，原發(fā)性免疫缺陷 病和 HIV 感染兒童，禁忌接種減毒活疫苗;繼發(fā)性免疫功能低下(血液系統(tǒng)和實體腫瘤、接 受化療放療或移植、使用大劑量糖皮質(zhì)激素)兒童，應暫緩接種減毒活疫苗;使用靜脈注射 免疫球蛋白或血液制品的兒童，可能影響麻疹和風疹疫苗的效果，需暫緩接種;而滅活疫苗 和成分疫苗在以上兒童中接種是安全的。急性疾病、發(fā)熱和慢性病，應等到疾病恢復或穩(wěn)定 后再接種;除非對疫苗中的成分(新霉素、鏈霉素、明膠等)嚴重過敏或對接種過的疫苗發(fā)生 過嚴重過敏反應，否則過敏體質(zhì)和患過敏性疾病不是疫苗接種的禁忌證;對雞蛋過敏也非接 種流感疫苗和麻腮風疫苗的禁忌證。
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