2021 年美國心臟協(xié)會(huì)《兒童心肌炎的診斷和治療科學(xué)聲明》解讀
兒童心肌炎的診治及管理是兒科心血管醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，目前尚無國 際通用的兒童心肌炎診治指南。國際上，心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)最早于 1966 年由 Smith 提出，之后分別于 1971、1974、1975 年相繼推出 Koontz 標(biāo)準(zhǔn)、Lewes 建議和 Scholmerich 標(biāo)準(zhǔn)，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)均以病史、癥狀、心電圖等為診斷依據(jù);直到 1981 年日本厚生省標(biāo)準(zhǔn)才在上述診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上增加了血清心肌酶和超聲心動(dòng) 圖檢查[1]。2009 年美國心臟病學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了關(guān)于心臟磁共振成像(CMR)在心肌炎 診斷中的應(yīng)用白皮書，提出了 CMR 診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，將 CMR 引入心肌炎的診斷 [2];2013 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)進(jìn)一步提出了臨床擬診心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)[3]。國內(nèi)，1978 年 九省市心肌炎協(xié)作組制訂了心肌炎診斷依據(jù)，于 1981 年在《中華兒科雜志》正式 發(fā)表;1984 年修訂時(shí)，將臨床診斷依據(jù)分為 4 個(gè)主要指標(biāo)和 4 個(gè)次要指標(biāo)，內(nèi)容 包括病史、癥狀、體征、心電圖改變及心肌酶指標(biāo)，之后分別于 1987、1994、 1999 年多次修訂，主要增加超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌 肌鈣蛋白(cTn)[1,4,5]。2018 年國內(nèi)兒童心血管專家制定了《兒童心肌炎的診斷建議》 [6](簡稱 2018"新建議")，該建議在既往國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行了修訂和 完善，詳細(xì)闡述了兒童心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及心肌炎分期等 [7]。但國內(nèi)尚缺乏兒童暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017 年國內(nèi)已推出"成人暴發(fā)性 心肌炎診斷與治療中國專家共識(shí)"[8]，對(duì)規(guī)范暴發(fā)性心肌炎的診治起了重要作用。目 前國內(nèi)外已陸續(xù)報(bào)道了一些有關(guān)兒童暴發(fā)性心肌炎的診治經(jīng)驗(yàn)[8,9]，此為今后制定相 關(guān)診治建議或指南提供了依據(jù)。
隨著 CMR 技術(shù)的發(fā)展及對(duì)兒童心肌炎發(fā)病機(jī)制的深入研究，結(jié)合兒童心肌炎所 呈現(xiàn)的特點(diǎn)及其對(duì)終身健康的潛在影響，美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)于 2021 年 7 月 7 日發(fā)表了《兒童心肌炎的診斷和治療科學(xué)聲 明》[10](以下簡稱"AHA 聲明")。現(xiàn)根據(jù)"AHA 聲明"中心肌炎的定義、發(fā)病機(jī)制、臨 床表現(xiàn)、治療及隨訪管理內(nèi)容進(jìn)行解讀，以幫助廣大兒科醫(yī)師深入理解兒童心肌炎 的診治和隨訪管理。
1 心肌炎定義
根據(jù)世界衛(wèi)生組織及國際心臟病聯(lián)合會(huì)的定義，心肌炎為心肌細(xì)胞的炎癥性疾 病，診斷依據(jù)為心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)、免疫學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)炎癥細(xì)胞浸潤 [11]。但隨著 CMR 技術(shù)的引入，兒童心內(nèi)膜心肌活檢率下降，臨床醫(yī)師更加重視 CMR 與臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的結(jié)合;基于此，"AHA 聲明"綜合文獻(xiàn)、專家建議和當(dāng)前 醫(yī)學(xué)實(shí)踐，制定了兒童心肌炎的 4 種診斷層次，即:(1)活檢確診;(2)臨床疑診、 CMR 證實(shí);(3)臨床疑診;(4)心肌炎可能(圖 1)。
圖1 兒童心肌炎的診斷層次[10] Figure 1 Strata of certainty in the diagnosis of myocarditis[10] 該革命性診斷模式改變的關(guān)鍵在于 CMR 技術(shù)的進(jìn)步和引入，但其診斷價(jià)值尚需 今后的臨床實(shí)踐所驗(yàn)證和評(píng)估。值得注意的是，"AHA 聲明"指出心肌組織活檢結(jié)果 |
陽性可確診心肌炎，但對(duì)于 CMR 陰性結(jié)果則不可完全排除心肌炎。同時(shí)，"AHA 聲 明"也定義了臨床疑診心肌炎，即心肌組織活檢或 CMR 不能執(zhí)行或二者皆為陰性結(jié) 果，但臨床存在支持心肌炎診斷的證據(jù)。"AHA 聲明"也坦率的指出目前尚無明確 的、單純用臨床標(biāo)準(zhǔn)確診心肌炎或鑒別臨床疑診心肌炎與可能心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)，但"AHA 聲明"在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中指出了某些可能會(huì)使病例診斷升級(jí)為臨床疑 診心肌炎的一些特征?？傊谛募⊙自\斷中，在考慮患者安全和 CMR 適用性的前 提下，"AHA 聲明"鼓勵(lì)應(yīng)用心肌組織活檢或 CMR 確診或證實(shí)心肌炎。 |
2 病因
病毒是急性心肌炎最常見的感染性病因，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)其從既往的腺病毒和 腸道病毒為主變?yōu)槿祟惣?xì)小病毒 B19、人類皰疹病毒為主，此與國內(nèi) 2018"新建議 "[6]的表述基本一致。"AHA 聲明"結(jié)合當(dāng)前新冠肺炎疫情，指出新冠病毒導(dǎo)致兒童出 現(xiàn)了一種新的、伴有心室功能障礙和休克的多系統(tǒng)炎癥綜合征，并可能在感染的急 性期或急性期后造成心臟和血管系統(tǒng)的炎性損傷，其尸檢病例可發(fā)現(xiàn)心肌炎和病毒 核酸存在的證據(jù)。
"AHA 聲明"指出心肌炎的非感染性原因包括自身免疫、過敏、藥物和毒素，如 在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒中，10.8%的患兒可伴心肌炎、心包炎或兩者兼有。"AHA 聲 明"也指出兒童巨細(xì)胞性心肌炎雖罕見，但可暴發(fā)性起病，若未及時(shí)識(shí)別，則可導(dǎo) 致致命性后果。過敏性心肌炎以活檢組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征，常與藥物治 療相關(guān)，最常見藥物為抗生素和作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的制劑。令人值得關(guān)注的是，
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)了一種近年來在成人中新發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICI)相關(guān)性心肌炎，雖然其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但 已探明其與 T 淋巴細(xì)胞活性的上調(diào)有關(guān)。隨著兒童腫瘤免疫治療中 ICI 的引入，兒 科心血管醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注 ICI 相關(guān)性心肌炎。"AHA 聲明"也強(qiáng)調(diào)了藥物濫用與中毒在 心肌炎病因鑒別診斷中的重要性。
3 發(fā)病機(jī)制
"AHA 聲明"介紹了兩種常用的心肌炎動(dòng)物模型，即柯薩奇病毒 B3(CVB3)誘導(dǎo)和 心臟肌球蛋白誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身免疫性心肌炎模型，其中 CVB3 誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性自身 免疫性心肌炎可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病(DCM)。
"AHA 聲明"結(jié)合近年來基礎(chǔ)研究成果(圖 2)，指出病毒可通過病毒特異性受體 進(jìn)入心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞，其中柯薩奇-腺病毒受體在心臟中高表達(dá); 受感染的細(xì)胞死亡時(shí)會(huì)通過識(shí)別特定病原相關(guān)分子模式的受體或模式識(shí)別受體(如 Toll 樣受體)激活固有免疫應(yīng)答機(jī)制，釋放急性炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、 白細(xì)胞介素 1β、白細(xì)胞介素 6 和一氧化氮，從而激活心臟內(nèi)的固有免疫細(xì)胞。心 臟來源的炎癥介質(zhì)可激活骨髓，產(chǎn)生中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，而單核細(xì)胞是心肌炎 時(shí)心臟浸潤的主要細(xì)胞類型。新的研究表明炎性單核細(xì)胞(如小鼠中的 Ly6Chi)可 促發(fā)心肌損傷過程，而單核細(xì)胞的巡邏表型(Ly6Clo)則具有保護(hù)作用。心臟感染數(shù) 天后，以抗原特異性 T 淋巴細(xì)胞和 B 淋巴細(xì)胞為特征的適應(yīng)性免疫應(yīng)答被激活，其 中 CD8+ T 淋巴細(xì)胞參與病毒清除過程，而 CD4+ T 細(xì)胞在 CVB3 誘導(dǎo)的心肌炎中發(fā) 揮致病作用;白細(xì)胞介素 17A 通過激活心肌成纖維細(xì)胞及其伴隨的單核細(xì)胞浸潤促 發(fā)心肌纖維化和 DCM 進(jìn)展。B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生病毒特異性抗體，通過 Toll 樣受體激 活抗原提呈細(xì)胞，此可作為心肌炎免疫療法的靶點(diǎn)。
圖2 急性病毒性心肌炎時(shí)心肌免疫反應(yīng)示意圖[10] Figure 2 Immune response in the myocardium during acute viral myocarditis[10] "AHA 聲明"也指出自身免疫機(jī)制參與了一些心肌炎的發(fā)病，其證據(jù)有心肌炎的 家族聚集發(fā)病、與自身免疫性疾病共存、與人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DR4 弱相關(guān)、自 身抗體的存在以及 HLA-II和黏附分子的異常表達(dá)等。編碼 HLA-I 和 HLA-II的染色 體位點(diǎn)被確定為炎癥驅(qū)動(dòng)的特發(fā)性 DCM 的敏感位點(diǎn)，心臟特異性 α 肌球蛋白重鏈 |
IgG 抗體在心肌炎和 DCM 患者中均有發(fā)現(xiàn)，同時(shí)針對(duì)線粒體、M2 毒蕈堿受體、β1- 腎上腺素受體和肌鈣蛋白的抗體也已被鑒定，上述抗體均可能影響預(yù)后。 總之，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)急性心肌炎的標(biāo)志包括心肌細(xì)胞的損傷和死亡及心肌組 織中免疫細(xì)胞的浸潤。炎癥可促使心室重構(gòu)，而病毒的持續(xù)感染可加速該進(jìn)程。 |
4 臨床表現(xiàn)和診斷工具
"AHA 聲明"指出典型急性心肌炎為心室功能障礙(伴或不伴心室擴(kuò)張)、新發(fā)心 力衰竭及前驅(qū)數(shù)周的病毒感染;暴發(fā)性心肌炎表現(xiàn)為心源性休克，常見快速性心律 失常，需正性肌力藥物或機(jī)械循環(huán)支持(mechanical circulation support， MCS);慢性遷延性心肌炎常有胸痛，心室收縮功能保留，組織學(xué)示持續(xù)性心肌炎 癥;而兒童復(fù)發(fā)性心肌炎則定義為急性心肌炎兩次發(fā)作間歇期臨床恢復(fù)。"AHA 聲 明"羅列了目前已經(jīng)報(bào)道的兒童心肌炎的臨床特征及其發(fā)生率(表 1)，特別強(qiáng)調(diào)心 肌炎可表現(xiàn)為心源性猝死。
表1 已報(bào)道的小兒心肌炎臨床特征及所占比例[12,13,14] Table 1 Clinical characteristics and presentation with their reported frequencies in pediatric myocarditis[12,13,14] "AHA 聲明"指出現(xiàn)有血清學(xué)生物標(biāo)志物診斷心肌炎缺乏特異性，尚無可將心肌 炎與急性心肌功能障礙、損傷或缺血等原因區(qū)分開的標(biāo)志物。雖然 CK-MB 和 cTn 易 檢測，且在急性心肌炎時(shí)升高，但"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)在活檢證實(shí)的心肌炎病例中， cTn 的敏感度和特異度不高，且當(dāng)其升高時(shí)，常以較高水平出現(xiàn)。cTn 升高與心功 能障礙或心律失常無相關(guān)性，但較高水平的 cTn 與體外膜肺氧合(ECMO)的使用和高 死亡率相關(guān);B 型利鈉肽和 N 端腦鈉肽前體在心肌炎時(shí)升高，其與心功能障礙、急 性心力衰竭及需要心肺復(fù)蘇或 MCS 有關(guān)。"AHA 聲明"特別強(qiáng)調(diào)在臨床出現(xiàn)心肌炎表 |
現(xiàn)時(shí)，動(dòng)態(tài)追蹤生物標(biāo)志物變化趨勢較單純分析某一標(biāo)志物的隨機(jī)測定值更有價(jià) 值。 "AHA 聲明"指出心肌組織免疫組織化學(xué)和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)心肌病毒基因組 分析可較好的描述免疫細(xì)胞和特定病原體，是對(duì)心肌基本組織學(xué)檢查的有益補(bǔ)充并 可取代達(dá)拉斯(Dallas)標(biāo)準(zhǔn)[15]。心肌組織病毒培養(yǎng)診斷效率低下，外周標(biāo)本(如糞 便或尿液)病毒培養(yǎng)結(jié)果作為心肌炎病因診斷依據(jù)不可靠，病毒抗體滴度測定在活 檢證實(shí)的心肌炎病例中的陽性和陰性預(yù)測值較低。"AHA 聲明"推薦將 PCR 技術(shù)應(yīng)用 于兒童心肌炎的病因診斷，因其敏感性和特異性較高，在 45%~50%的臨床疑診病例 心臟中可識(shí)別出病毒基因組，且可定量檢測病毒載量，同時(shí) PCR 技術(shù)也可在約 1/3 心肌炎病例的外周血、糞便和呼吸道分泌物中檢出病毒基因組，并可作為臨床疑診 |
心肌炎的依據(jù)。但"AHA 聲明"也注意到了外周樣本 PCR 病毒基因組檢測與心肌炎的 相關(guān)性差，指出僅在心內(nèi)膜心肌活檢不可行的情況下才可作為心肌組織病毒基因組 PCR 的替代方法。 "AHA 聲明"指出兒童心肌炎的心電圖特征多變，基本與國內(nèi) 2018"新建議"[6]的 描述一致，包括竇性心動(dòng)過速、非特異性 ST-T 改變、T 波倒置、ST 段抬高和肢體 |
導(dǎo)聯(lián) QRS 波群低電壓，亦可見心肌梗死樣心電圖和病理性 Q 波。房室傳導(dǎo)阻滯、室 性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、心房纖顫和心房撲動(dòng)均可發(fā)生。"AHA 聲明"特別強(qiáng)調(diào)新發(fā)的III度心臟傳導(dǎo)阻滯患者需排除心肌炎。 |
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖是評(píng)估臨床疑診心肌炎心臟結(jié)構(gòu)和功能的一線和首 選工具，實(shí)時(shí)成像和便攜性是其快速評(píng)估的關(guān)鍵優(yōu)勢，尤其適合用于欠配合或血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的兒童患者。"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)包括:心室 收縮功能的改變及局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、不同程度的左心室擴(kuò)大、心肌水腫導(dǎo)致的心 室壁增厚、心包積液、心臟內(nèi)血栓形成和功能性瓣膜返流;但強(qiáng)調(diào)支持心肌炎存在 的標(biāo)志性超聲發(fā)現(xiàn)為嚴(yán)重左心室收縮功能障礙和與左心室擴(kuò)張程度不成比例的心室 壁增厚。"AHA 聲明"注意到組織多普勒成像技術(shù)和心肌應(yīng)變力檢測可觀察到心臟收 縮或舒張功能的細(xì)微變化，且與心肌組織活檢或 CMR 結(jié)果相關(guān);左心室舒張末期容 |
積和功能障礙嚴(yán)重程度與心肌炎的預(yù)后相關(guān);但"AHA 聲明"也指出超聲心動(dòng)圖在鑒 別心肌炎的發(fā)病原因上有其局限性。 與成人不同，兒童 CMR 的主要應(yīng)用目的是識(shí)別心肌損傷和檢測心肌炎癥特征， 以區(qū)分急性心肌炎和非炎癥性心肌病。"AHA 聲明"指出 CMR 可顯示在心肌炎組織學(xué) 上描述的炎癥和壞死，且為定量評(píng)估心室容積、射血分?jǐn)?shù)和心肌質(zhì)量的"金標(biāo)準(zhǔn)"。 CMR 的炎癥標(biāo)志包括 T2 加權(quán)高信號(hào)，反映細(xì)胞外容積(ECV)的 T2 和 T1 時(shí)間延長， 水腫引起的心肌增厚及提示心肌充血標(biāo)志的早期釓強(qiáng)化(EGE);T1 和 ECV 是反映心 肌彌漫性纖維化的標(biāo)志物，而晚期釓強(qiáng)化(LGE)提示為心肌組織壞死。"AHA 聲明" 特別強(qiáng)調(diào)由于心肌炎影像學(xué)表型的重疊，綜合分析影像學(xué)和臨床所有信息對(duì)區(qū)分心 肌病或炎癥非常重要;同時(shí)心肌影像學(xué)上的異常分布可能不均，需多部位采樣掃 描;所有掃描參數(shù)，特別是 ECV，受 CMR 掃描設(shè)備、造影劑種類和劑量以及掃描方 案的影響，因此提醒每個(gè)中心應(yīng)仔細(xì)評(píng)估所采用的參考標(biāo)準(zhǔn)值的適用性，建議每個(gè) 中心形成各自可用于臨床實(shí)踐和質(zhì)控的正常參考值。CMR 診斷成人心肌炎的 Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)提出具備 T2 加權(quán)高信號(hào)、EGE 和 LGE 中的 2 個(gè)時(shí)可診斷心肌炎[2];2018 年該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步更新，新增 T2、T1 和 ECV 定量測定指標(biāo)[16]。"AHA 聲明"指出對(duì)于臨 |
床疑診心肌炎患兒，CMR 組織特征的經(jīng)驗(yàn)有限，確診心肌炎存在挑戰(zhàn)。小型研究提 示，T1、T2 增加和 ECV 診斷心肌炎的敏感性為 86%和 91%，特異性為 74%和 89%; 86%的患兒出現(xiàn) LGE，57%的患兒 T2 加權(quán)高信號(hào)，而僅 13%的患兒出現(xiàn)心肌充血證據(jù) [17]。"AHA 聲明"指出心肌首次灌注成像似乎并未實(shí)質(zhì)性增加兒童心肌炎的診斷效 能，CMR 特征/組織跟蹤技術(shù)(CMR-FT 技術(shù))定量評(píng)估心肌應(yīng)變的價(jià)值尚有待確定。 "AHA 聲明"強(qiáng)調(diào) CMR 持續(xù)顯示水腫或纖維化特征在心肌炎患兒中并不少見，但其對(duì) 預(yù)后的影響尚不確定。遺憾的是"AHA 聲明"對(duì) mapping 技術(shù)在心肌炎診斷中的價(jià)值 未加闡述，但國內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌炎患者除 T2 值、Native T1 值和 ECV 值升高外，T2 mapping 和 T1 mapping 尚能檢出傳統(tǒng)"Lake Louise 標(biāo)準(zhǔn)"不能檢出 的急性心肌炎病例，因此建議將 T2 mapping 和 T1 mapping 納入常規(guī)掃描序列 |
[18,19]。 "AHA 聲明"不建議計(jì)算機(jī)斷層掃描和核素檢查應(yīng)用于心肌炎的診斷評(píng)估，因其 準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，同時(shí)電離輻射暴露亦是重要的考慮因素。"AHA 聲明"指出組織活檢 仍是診斷心肌炎的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)僅提供了診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué) 框架，用于檢測無法由冠狀動(dòng)脈疾病或其他病因解釋的炎細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞壞 |
死。由于心肌浸潤的局部特征性和心肌樣本獲取的隨機(jī)性，Dallas 標(biāo)準(zhǔn)有較高的 假陰性率;此外，標(biāo)準(zhǔn)組織活檢不能用于 CMR 已證實(shí)心肌炎發(fā)生于左心室游離壁 |
者。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)基本組織學(xué)檢查不能明確心肌炎診斷者，免疫組織化學(xué)時(shí) HLA 和炎細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)增加支持心肌炎的診斷。 綜上，"AHA 聲明"提供了一個(gè)簡化的心肌炎診斷路徑(圖 3)，但強(qiáng)調(diào)全面臨床 評(píng)估至關(guān)重要，認(rèn)為其可將所有疑似心肌炎的臨床表現(xiàn)置于同一層面，從而有利于 做出進(jìn)一步診斷和治療的決策。 圖3 確診心肌炎的簡化流程[10] Figure 3 A simplified framework to confirm the suspicion of myocarditis[10] 5 治療 |
兒童急性心肌炎進(jìn)展迅速，但遺憾的是 2018"新建議"[6]并未制定有關(guān)心肌炎治 療建議;而"AHA 聲明"給出了兒童心肌炎治療方面很多指導(dǎo)性的建議，強(qiáng)調(diào)對(duì)門診 和急診患兒及疑似心肌炎患兒的及時(shí)分類處理至關(guān)重要，要明確是否有必要收住重 癥監(jiān)護(hù)病房，要考慮密切監(jiān)測心血管狀態(tài)，包括持續(xù)進(jìn)行心律監(jiān)測;若患兒血流動(dòng) 力學(xué)惡化，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至可提供小兒 MCS 和心臟移植的救治中心。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)對(duì) |
住院的臨床疑診心肌炎患兒進(jìn)行心臟監(jiān)測是合理的，早期監(jiān)測房性或室性心律失常 是關(guān)鍵，因心律失?？赡芘c不良預(yù)后有關(guān)，但目前尚無用于心肌炎的特異性抗心律 失常藥物;同時(shí)治療心肌炎是否能減緩心律失常的發(fā)展尚不明確。緩慢性心律失常 和心臟傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)考慮給予經(jīng)靜脈臨時(shí)心臟起搏。 |
"AHA 聲明"提供了心肌炎患兒出現(xiàn)低心排出量時(shí)的及時(shí)治療選擇，推薦米力農(nóng) 作為一線正性肌力藥，而具有升壓作用的正性肌力藥(如腎上腺素和多巴胺)僅用于 低血壓和心源性休克者;"AHA 聲明"也認(rèn)可輸注氯化鈣和加壓素。對(duì)于渡過急性期 但仍有持續(xù)性收縮功能障礙或心力衰竭的患兒，可給予口服抗心力衰竭治療;但對(duì) 于左心室功能已正常的心肌炎患兒尚不清楚是否應(yīng)使用心肌逆重構(gòu)藥。 "AHA 聲明"推薦急性心肌炎患兒應(yīng)適時(shí)考慮 MCS 早期干預(yù)，但應(yīng)在具有 MCS 和 心臟移植條件的兒科中心進(jìn)行，并給出了急性心肌炎根據(jù)臨床情況選擇 MCS 的策略 (圖 4)，指出 ECMO 是 MCS 重要選擇，Impella 心室輔助裝置也取得了相當(dāng)大的成 |
功，并可快速安裝以支持左心室負(fù)荷卸載。若不能脫離 ECMO，則考慮改用可持久 應(yīng)用的心室輔助裝置作為病情恢復(fù)或心臟移植前的過渡。無論選擇何種 MCS，對(duì)于 有嚴(yán)重左心室功能障礙或心肌頓抑者應(yīng)及早左心減壓。"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需要長期 MCS 支持者或雖從急性發(fā)作中恢復(fù)但發(fā)展為嚴(yán)重慢性心力衰竭者可能需要心臟移 植。 圖4 |
急性心肌炎機(jī)械循環(huán)輔助裝置應(yīng)用策略[10] Figure 4 Potential strategy for mechanical circulatory support in acute myocarditis[10] "AHA 聲明"認(rèn)為目前尚無足夠的循證證據(jù)推薦使用心肌炎特異性免疫療法，但 也注意到免疫療法在許多研究中用于心肌炎急性失代償期，認(rèn)為即使僅有個(gè)案報(bào)道 |
基礎(chǔ)，兒童心肌炎應(yīng)用免疫治療時(shí)需注意一些可幫助決策的關(guān)鍵特征，包括流行病 學(xué)、前驅(qū)病毒感染聯(lián)合心肌炎急性期表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)、可發(fā)展為急性炎癥反應(yīng)的活動(dòng) 性病毒感染以及通過 PCR 檢測到病毒持續(xù)存在。"AHA 聲明"指出兒童心肌炎的常用 免疫療法為靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和皮質(zhì)類固醇激素。"AHA 聲明"注意到 IVIG |
在兒童和成人心肌炎治療中均未得到充分研究，但大多數(shù)兒科醫(yī)師熟悉 IVIG 且認(rèn) 為其是安全的。有關(guān) IVIG 治療的 Meta 分析并未提供足夠的證據(jù)，基于醫(yī)院和科學(xué) 注冊登記的大樣本研究同樣由于一些治療細(xì)節(jié)的缺乏使得 IVIG 治療的結(jié)果難以得 出。但"AHA 聲明"指出有研究發(fā)現(xiàn)單純用 IVIG 治療急性病毒性腦炎伴發(fā)的心肌 炎，患者的超聲心動(dòng)圖改變和生存率有顯著改善。"AHA 聲明"指出皮質(zhì)類固醇激素 在成人心肌炎患者中進(jìn)行了嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但多聚焦于慢性病程者;Mason 的里程碑式研究并未顯示激素能夠改善心肌炎患者的超聲心動(dòng)圖改變或存活率[20]， 但 Frustaci 等[21]的結(jié)果強(qiáng)烈支持免疫抑制劑用于成人無活動(dòng)性病毒感染的心肌炎 |
自身免疫期。"AHA 聲明"總結(jié)了一些無對(duì)照、無活檢或 CMR 證據(jù)的兒童心肌炎小型 研究，發(fā)現(xiàn)使用潑尼松加硫唑嘌呤或環(huán)孢素可改善心肌炎患兒超聲心動(dòng)圖的左心室 功能指標(biāo);但基于國家注冊登記資料的多機(jī)構(gòu)參與的大型研究并未顯示出免疫抑制 劑對(duì)兒童心肌炎存活率有影響[22]。"AHA 聲明"提供了一份有趣的報(bào)告，描述了抗CD3 抗體與激素和丙種球蛋白共同應(yīng)用于急性/暴發(fā)性心肌炎患者，臨床未發(fā)現(xiàn)相 關(guān)感染并發(fā)癥，66.7%的患兒存活且免于心臟移植，其心臟收縮功能有顯著改善， 但有 33.3%的患兒病情惡化。"AHA 聲明"指出已知對(duì)免疫治療有效的其他心肌炎有 巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病和嗜酸性心肌炎，皆對(duì)基于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制治療有 效;繼發(fā)于全身性自身免疫病的心肌炎應(yīng)使用免疫抑制劑。風(fēng)濕熱和川崎病伴發(fā)的 心肌炎應(yīng)遵循原發(fā)疾病的治療，新冠病毒導(dǎo)致的兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的治療可能 包括抗病毒藥物、IVIG、皮質(zhì)類固醇激素和其他抗炎藥。 "AHA 聲明"認(rèn)為對(duì)于檢出活動(dòng)性病毒感染的兒童心肌炎患者，即使無足夠證據(jù) 證明存在心肌內(nèi)病毒感染，使用抗病毒藥也是合理的，但建議根據(jù)傳染病專家的推 薦意見選擇抗病毒藥，如用于單純皰疹病毒感染的阿昔洛韋，用于巨細(xì)胞病毒和人 類皰疹病毒感染的更昔洛韋/伐昔洛韋，用于流感病毒感染的奧司他韋和巴洛西 |
韋，用于腺病毒感染的西多福韋，用于治療嚴(yán)重呼吸道綜合征冠狀病毒的瑞德西韋 及用于治療艾滋病和丙型肝炎的抗病毒藥物。IVIG 對(duì)細(xì)小病毒有效。 總之，急性心肌炎患者的病情可迅速惡化，"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)應(yīng)合理和仔細(xì)的進(jìn) 行分診管理，收住可密切監(jiān)測心血管狀況的病房或把患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到可提供包括 MCS 和 心臟移植在內(nèi)的兒科心血管中心;若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病毒感染，應(yīng)給予抗病毒治療;免 疫治療的啟用應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體情況綜合決策;每個(gè)中心均應(yīng)制定自己的多學(xué)科治療 指南并不斷進(jìn)行更新。 6 隨訪 "AHA 聲明"推薦應(yīng)定期進(jìn)行包括心電圖、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室檢查在內(nèi)的心臟 方面的隨訪，其頻度與新診斷的心肌病急性心力衰竭患兒相似。"AHA 聲明"認(rèn)為對(duì) |
于心室功能、炎癥生物標(biāo)志物或血液 PCR 檢測病毒活性持續(xù)異常者，隨訪心肌組織 活檢或 CMR 是合理的;若所有診斷性測試均正常，可考慮停用抗心肌重構(gòu)藥物。當(dāng) 心肌炎患者的超聲心動(dòng)圖正常時(shí)，CMR 有利于是否停用抗心肌重構(gòu)藥的決策，因 CMR 可發(fā)現(xiàn)心肌亞臨床損傷和纖維化;但藥物停用前心臟功能正常應(yīng)持續(xù)的時(shí)間目 前仍不清楚。 |
"AHA 聲明"強(qiáng)調(diào)需考慮心肌炎患兒的鍛煉和活動(dòng)的限制問題，建議在有活動(dòng)性 炎癥時(shí)，患兒不應(yīng)參加競技運(yùn)動(dòng);對(duì)于罹患心肌炎的運(yùn)動(dòng)員，在其重新參加比賽 |
前，除反映炎癥和心肌損傷的指標(biāo)及反映心室功能和心力衰竭的指標(biāo)正常外，尚應(yīng) 行 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但應(yīng)在病程的 3~6 個(gè)月后測試。
"AHA 聲明"最后總結(jié)性指出兒童心肌炎的診斷和治療仍存在重大挑戰(zhàn)，其顯著 影響患兒的全生命周期患病率和死亡率;鑒于心肌炎患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后的異質(zhì)性 以及各種診斷和治療選擇的復(fù)雜性，基于改善預(yù)后的目的，呼喚更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩?學(xué)科研究，在診斷方面，應(yīng)重視多種檢測手段的意義，如組織標(biāo)本的病毒 PCR 檢 測、特異性生物標(biāo)記物的測定、組織的免疫組化及 CMR 的解讀，以進(jìn)一步完善心肌 炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);同樣，治療的有效性研究也需設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)呐R床試驗(yàn)。
【喜高科技】一站式身高管理門診及兒童運(yùn)動(dòng)體質(zhì)門診建設(shè)服務(wù)商！獨(dú)立研發(fā)骨齡軟件、生長發(fā)育評(píng)估系統(tǒng)、兒童運(yùn)動(dòng)處方系統(tǒng)！
熱門文章推薦
兒童少年骨齡與有氧運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系
兒童少年骨齡與無氧運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系