氣胸(pneumothorax)是新生兒常見緊急、甚至危害其生命安全的全球性危 重疾病,需要給予快速、準(zhǔn)確診斷和及時有效的胸腔穿刺治療[1,2,3,4]。長期以來, 氣胸的診斷主要依賴胸部 X 線,程度較重者須在特定穿刺點行胸腔穿刺治療術(shù) 或閉式引流術(shù)。近年來,超聲已成功用于新生兒肺臟疾病的診斷和鑒別診斷, 甚至在個別開展較好的單位,肺臟超聲(lung ultrasound,LUS)已完全替代 X 線在新生兒病房內(nèi)常規(guī)開展[5,6]。來自循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示 LUS 診斷氣胸的敏感 性、特異性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于傳統(tǒng)胸部 X 線[7],而在超聲監(jiān)測下指導(dǎo)氣胸的胸腔穿 刺治療則更具有突出優(yōu)勢[8,9]。為此,世界重癥超聲聯(lián)盟中國聯(lián)盟、中國重癥超 聲學(xué)院和全國新生兒肺臟超聲培訓(xùn)基地共同組織了來自十余個國家的 30 余位在 肺臟超聲領(lǐng)域有較多研究和豐富經(jīng)驗的新生兒、超聲和重癥醫(yī)學(xué)專家,經(jīng)過近 2 年的反復(fù)討論和修訂,于 2020 年 3 月正式發(fā)布了《新生兒氣胸超聲診斷和超 聲監(jiān)測下胸腔穿刺治療術(shù)國際專家共識與建議》(簡稱《共識與建議》)[10],以 有助于對新生兒氣胸的更好管理及改善預(yù)后。為便于該技術(shù)更好地在國內(nèi)開展 和應(yīng)用,本文對該《共識與建議》的要點予以簡要介紹和解讀。
1 LUS診斷氣胸相關(guān)術(shù)語[11,12,13]
1.1 胸膜線(pleural line)與肺滑動征(lung sliding)
胸膜線是由于胸膜與肺表面界面聲阻抗差異所形成的強(qiáng)回聲反射,在超聲 下呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲。當(dāng)探頭與肋骨垂直掃描時,在實時超聲 下于胸膜線處可見臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運動而產(chǎn)生一種水平方向的 相對滑動,稱為肺滑動征(肺滑)。
1.2 A線(A-line)
當(dāng)聲束與胸膜垂直時,因混響效應(yīng)形成多重反射而產(chǎn)生的一種與胸膜線平 行的線性高回聲偽像,超聲下位于胸膜線下方,呈一系列與之平行的光滑、清 晰、規(guī)則的線性高回聲,彼此間距相等,回聲在肺野內(nèi)由淺入深逐漸減弱至消 失。
1.3 B線(B-line)
起始于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣 的線性高回聲偽像,稱為 B 線。
1.4 竹節(jié)征(bamboo sign)
在 B 型超聲下,胸膜線與 A 線均呈光滑、清晰、規(guī)則的線性高回聲,二者 等間距平行排列,形成一種類似竹節(jié)樣表現(xiàn)的超聲征象,稱為竹節(jié)征。
1.5 沙灘征(sandbeach sign)與平流層征(stratosphere sign)
在 M 型超聲下,可見由胸膜線上方波浪線樣的線性高回聲、胸膜線及胸膜 線下方由肺滑產(chǎn)生的均勻顆粒樣點狀回聲共同形成的一種類似海濱沙灘樣表現(xiàn) 的超聲征像,稱為沙灘征或海岸征(seashore sign)。當(dāng)肺滑消失時,則胸膜線 下方的顆粒樣點狀回聲被一系列平行線所替代,此超聲征象稱為平流層征或條 形碼征(barcode sign)。
1.6 肺點(lung point)
在實時超聲下,隨著肺臟呼吸運動于胸膜線處可見肺滑存在與肺滑消失交 替出現(xiàn)的分界點,稱為肺點??蓽?zhǔn)確定位局灶性氣胸時氣體邊界所在的位置。 1.7 肺島(spared areas)
兩側(cè)被較多 B 線包繞、中間至少有一個肋間隙區(qū)域內(nèi)胸膜線與 A 線清晰顯 示的超聲征象,稱為肺島。
2 儀器準(zhǔn)備與調(diào)節(jié)[11,12,13]
2.1 探頭選擇與消毒
與成人使用低頻凸陣探頭不同,新生兒肺臟超聲檢查宜選擇頻率在 10.0 MHz 以上的高頻線陣探頭;每次檢查前后均應(yīng)對探頭和操作者的手部進(jìn)行消 毒,以防止院內(nèi)或交叉感染;檢查感染性或傳染性疾病患兒時尤應(yīng)注意。2.2 儀器預(yù)設(shè)與調(diào)節(jié)
雖然 LUS 已被國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員廣泛接受和認(rèn)可,但仍系一項新技術(shù),目前 的超聲儀器中尚沒有預(yù)先設(shè)置好適合肺臟檢查的預(yù)設(shè)條件。因此,操作者可以 先選擇適合小器官(如甲狀腺)檢查的條件,掃描深度調(diào)整至 4~5 cm。把聚焦 點數(shù)目調(diào)整為 1~2 個,并使之靠近胸膜處,因為 A 線是由胸膜線反射形成的偽 像,當(dāng)聚焦點靠近胸膜時,不但胸膜線顯示清晰,A 線顯示也較為清晰;除胸 膜線和 A 線外,B 線也是 LUS 檢查需要重點觀察的超聲征象之一,選擇基波成 像可以使 A 線和 B 線顯示更為清晰。
3 患兒體位與肺臟分區(qū)
3.1 患兒體位
實施 LUS 檢查或胸腔穿刺術(shù)時,可置患兒于任何便于操作而又能保證患兒 安全的體位,如仰臥、側(cè)臥或俯臥位等??蛇m當(dāng)抬高患兒上半身,以便于發(fā)現(xiàn) 氣胸和實施胸腔穿刺術(shù)。操作過程中盡可能保持患兒安靜,但并不建議給嬰兒 使用鎮(zhèn)靜劑,必要時可以使用安慰奶嘴。
3.2 肺臟分區(qū)
通常采用 6 區(qū)或 12 區(qū)分區(qū)法。即以腋前線和腋后線為界,把每側(cè)肺臟分成 前胸、側(cè)胸(腋下)和背部 3 個區(qū)域,兩側(cè)肺臟即被分成 6 個區(qū)域;再以兩側(cè)乳 頭連線為界,把肺臟分成上下兩個肺野,從而雙側(cè)肺臟被分成 12 個區(qū)域。分區(qū) 的目的是為了提醒操作者在進(jìn)行 LUS 檢查時應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、全面細(xì)致,以防止遺 漏或誤診,對懷疑氣胸者尤為重要。
4 檢查程序
4.1 B型超聲掃查
是肺部疾病包括氣胸診斷最重要的掃查模式。首先將探頭與肋骨垂直進(jìn)行 垂直掃描,然后將探頭旋轉(zhuǎn) 90°沿著肋間隙進(jìn)行平行掃描。觀察胸膜線、A 線 和 B 線是否存在,同時在實時超聲下觀察是否存在肺滑和肺點。無論垂直或平 行掃描,均遵循從上到下、從內(nèi)到外的順序。其中垂直掃查最重要,但平行掃 查往往更有助于發(fā)現(xiàn)輕-中度氣胸時的肺點。
4.2 M型超聲掃查
通常,B 型超聲即可對氣胸作出明確診斷。但初學(xué)或經(jīng)驗不足者或在 B 型 超聲下難以定論時,可在完成 B 型超聲掃查后,借助 M 型超聲進(jìn)一步確診。在 進(jìn)行 M 型超聲檢查時,宜將取樣線置于在 B 型超聲下肺滑消失的部位或者可疑 肺點的部位進(jìn)行掃查。
5 新生兒正常LUS表現(xiàn)
新生兒正常肺臟在 B 型超聲下呈竹節(jié)征(胸膜線與 A 線均呈光滑、清晰、規(guī) 則的線性高回聲,二者等間距平行排列,A 線回聲在肺野內(nèi)由淺入深逐漸減弱 至最后消失),在 M 型超聲下呈沙灘征,實時超聲下肺滑存在(圖 1)。生后 3~7 d 以內(nèi)的新生兒可見少許 B 線,7 d 以后仍見 B 線屬不正常。
圖1
新生兒正常肺臟超聲表現(xiàn)
需要注意的是,氣胸在 B 型超聲下也表現(xiàn)為竹節(jié)征,因此,僅靠竹節(jié)征不 能認(rèn)定為肺臟正常。同樣,只要肺滑存在(如正常、肺水腫、肺實變等),肺臟 在 M 型超聲下即表現(xiàn)為沙灘征,因此,M 型超聲下呈沙灘征也不能認(rèn)定為正 常。需要上述判定正常的各種超聲征象均存在,才能認(rèn)為正常。
6 氣胸的超聲診斷
我們長期臨床應(yīng)用經(jīng)驗和來自循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù),均表明超聲診斷氣胸 較傳統(tǒng)胸部 X 線更為準(zhǔn)確可靠[7,14,15]。LUS 診斷氣胸的敏感性高達(dá) 91%,而傳統(tǒng)胸 部 X 線僅為 39.8%~50.4%[7,14];以胸部 CT 檢查為"金標(biāo)準(zhǔn)"的對照研究(動物實 驗),結(jié)果也顯示在診斷輕度或少量氣胸方面 LUS 顯著優(yōu)于 X 線[15]。因此,建議 用 LUS 替代 X 線,常規(guī)用于新生兒氣胸的診斷和鑒別診斷[5]。其中,最需與氣胸 鑒別的疾病是肺大泡,后者肺滑并不消失,據(jù)此可與氣胸鑒別[16]。
LUS 診斷氣胸,主要依據(jù)以下征象:(1)肺滑消失:實時超聲下肺滑消失是 LUS 診斷氣胸最重要的征象,如存在可基本除外氣胸。(2)存在胸膜線與 A 線: 否則,可基本除外氣胸。(3)無 B 線:如存在,也可基本排除氣胸。(4)肺點: 是較具特異性的氣胸超聲征象,實時超聲下存在肺點則提示為輕-中度氣胸;否 則可能為重度氣胸。(5)M 型超聲:通常情況下,B 型超聲就能夠?qū)庑刈鞒雒?確診斷,必要時可行 M 型超聲進(jìn)一步確認(rèn),如在 M 型超聲下呈現(xiàn)平流層征或可 見肺點,則可進(jìn)一步確認(rèn)為氣胸。簡而言之,即在 B 型超聲下呈竹節(jié)征、M 型 超聲下呈平流層征、實時超聲下肺滑消失即可確診氣胸;如存在肺點則多為輕- 中度氣胸、否則可能為重度氣胸(圖 2、圖 3)。讀者也可參照氣胸超聲診斷流程 圖所提供的流程進(jìn)行診斷(圖 4)。
圖2
氣胸的超聲表現(xiàn)
圖3
氣胸的超聲表現(xiàn)
圖4 氣胸超聲診斷流程圖[10,11] 7 氣胸程度的判定 LUS 診斷氣胸簡單易學(xué),但若要準(zhǔn)確判斷氣胸的程度則有一定困難。要結(jié) 合特定體位、根據(jù)氣胸的超聲表現(xiàn)判斷氣胸程度:(1)輕度氣胸:仰臥位時,氣 胸的超聲征象僅存在于前胸部;肺滑消失的范圍小于整個肺野的 50%;容易發(fā) 現(xiàn)肺點;如存在肺島,則更肯定為輕度氣胸(圖 2、圖 5);(2)中度氣胸:仰臥 位時,在前胸和側(cè)胸部位均可見氣胸的超聲征象,肺滑消失的范圍超過整個肺 野的 50%;能夠發(fā)現(xiàn)肺點(圖 6);(3)重度氣胸:在前胸、腋下和背部均可發(fā)現(xiàn) 氣胸的超聲征象,所有部位肺滑消失,沒有肺點(圖 3)。 |
圖5 |
輕度氣胸的超聲表現(xiàn) 圖6 中度氣胸的超聲表現(xiàn)[10] 在實際工作中需要注意,超聲下發(fā)現(xiàn)肺島時應(yīng)注意輕度氣胸的可能;但肺 島并非氣胸的特異性征象,故發(fā)現(xiàn)肺島不能肯定氣胸的診斷,中間胸膜線與 A |
線清晰顯示的區(qū)域也可能為正常。此時,需要在實時超聲下觀察是否存在肺 滑,如肺滑存在則可能為正常,否則可能為氣胸。此外,當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)肺島并確 認(rèn)為氣胸時,在超聲影像上存在兩個肺點,但并非雙肺點(double lung point)。雙肺點是由于病變程度或性質(zhì)不同,在肺臟的上下肺野之間所形成的 一個鮮明分界點[17]。因此,肺點與雙肺點有著本質(zhì)的不同,二者是在實際工作 中經(jīng)常被誤解的概念,需要注意區(qū)別(圖 7:雙肺點)。 |
圖7 雙肺點 8 超聲監(jiān)測下氣胸胸腔穿刺治療術(shù) 8.1 胸腔穿刺術(shù)指征 本《共識與建議》胸腔穿刺術(shù)的指征如下:(1)重度氣胸:需要立即實施胸 |
腔穿刺術(shù);(2)中度氣胸:應(yīng)盡快實施胸腔穿刺術(shù);(3)輕度氣胸:通常不需要 行胸腔穿刺術(shù),可待其自然吸收;但如原發(fā)病較重、患兒呼吸困難明顯或進(jìn)行 性加重,則可行胸腔穿刺術(shù)。對于具體氣胸患兒,尤其是輕度氣胸者是否需要 實施胸腔穿刺術(shù)、采取何種形式的引流(如簡易胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)) 及引流持續(xù)時間,不同醫(yī)師會有不同觀點[18],因此,結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)即呼 吸困難程度進(jìn)行決策非常重要?!豆沧R與建議》推薦穿刺時,宜首選靜脈留置 針行簡易胸腔穿刺術(shù);如簡易胸腔穿刺術(shù)后氣胸反復(fù)發(fā)生,則可能為張力性氣 胸或原發(fā)病較重,可改為持續(xù)胸腔閉式引流術(shù)。 8.2 確定最佳穿刺點和患兒體位 氣胸確診后,選擇在超聲引導(dǎo)下呈以下表現(xiàn)的部位為穿刺點:(1)B 型超聲 下胸膜線和 A 線清晰顯示的肋間隙;(2)M 型超聲下呈平流層征的肋間隙;(3) |
實時超聲下肺滑消失的肋間隙。根據(jù)確定的穿刺點位置,將患兒置于合適體位 如仰臥、側(cè)臥或俯臥位,可適當(dāng)抬高上半身以利于氣體引流。 成功實施胸腔穿刺術(shù)的關(guān)鍵步驟是準(zhǔn)確診斷氣胸的存在和準(zhǔn)確確定穿刺點 位置。操作者應(yīng)熟練掌握肺臟疾病超聲診斷、尤其是氣胸超聲診斷技術(shù)和熟練 掌握胸腔穿刺技術(shù)。在超聲監(jiān)測下的胸腔穿刺術(shù),與傳統(tǒng)依賴 X 線診斷時代的 |
特定體位、特定穿刺點(如仰臥位、鎖骨中線第 2 肋間隙)的穿刺有顯著不同; 在超聲監(jiān)測下的胸腔穿刺沒有固定的體位和穿刺點,患兒可以仰臥、側(cè)臥或者 俯臥,穿刺點可以是氣體所在的任何最佳位置。穿刺過程中應(yīng)注意無菌操作, |
穿刺前局部消毒、戴無菌手套、必要時鋪無菌孔巾。穿刺術(shù)中需有一名助手協(xié) 助并應(yīng)給予患兒心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患兒生命體征及經(jīng)皮血氧飽和度變化直至 氣體完全抽出;穿刺抽氣速度應(yīng)保持勻速,不可過快以免引起血流動力學(xué)的劇 烈波動。穿刺后立即復(fù)查 LUS 了解穿刺效果和肺復(fù)張情況,如超聲顯示氣體完 全吸收、肺臟完全復(fù)張,可停止穿刺或及時拔除引流管而少有需要夾閉引流管 繼續(xù)觀察的情況,此與以往在 X 線監(jiān)測下的拔管流程有明顯不同。 較之傳統(tǒng)胸部 X 線檢查,LUS 診斷氣胸更為準(zhǔn)確可靠,且使患兒避免了反 復(fù)暴露于射線[19,20]。超聲監(jiān)測定位準(zhǔn)確,穿刺時患兒體位和穿刺點是超聲判定下 氣體所在的任何最佳位置而非傳統(tǒng)上的特定體位和特定穿刺點,具有更多的靈 |
活性、準(zhǔn)確性、可靠性和安全性,例如我們曾于心尖部位實施胸腔穿刺術(shù)治療 氣胸,這在傳統(tǒng)方法下是難以實現(xiàn)的。氣胸的胸腔穿刺治療究竟是采用簡易胸 腔穿刺法還是胸腔閉式引流術(shù),最新循征醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,同放置引流管進(jìn)行胸 腔閉式引流相比,使用靜脈留置針穿刺引流具有相同的效果,且患兒的疼痛更 輕、住院時間更短[21]。胸腔閉式引流術(shù)的缺點還在于:(1)隨著胸膜腔內(nèi)氣體容 積的變化,導(dǎo)管尖端所處位置不能持續(xù)維持在引流氣體所需要的最佳位置,甚 至有導(dǎo)致氣體殘留或使引流時間延長的可能;(2)引流過程中需要經(jīng)常變換患兒 體位以維持氣體引流通暢;(3)動態(tài)觀察過程中,需要反復(fù)多次 X 線檢查,從而 增加患兒射線暴露;(4)需要外科醫(yī)師參與,手術(shù)損傷大,甚至可能傷及大血 管。而靜脈留置針穿刺則損傷小、患兒痛苦少,避免或減少了各種并發(fā)癥發(fā)生 的風(fēng)險,能夠做到及時準(zhǔn)確地動態(tài)監(jiān)測,有助于隨時了解氣體吸收和肺臟復(fù)張 情況[22],從而做到及時終止引流。 本《共識與建議》對超聲診斷氣胸的局限性在于:(1)超聲尚難以精確定量 氣體的容積;(2)超聲診斷氣胸雖然比較容易,但操作者需要接受適當(dāng)培訓(xùn)和有 足夠的臨床實踐后,才可能更好掌握和利用這一技術(shù)[23]。 |
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