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司法程序中的青少年骨齡測定:基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)原則


時間: 2017/2/7 10:16:03 瀏覽量:3632 字號選擇: 分享到:

摘要


背景:理想的年齡推測基礎(chǔ)是聯(lián)合進(jìn)行臨床的、骨和牙齒發(fā)育檢查。法醫(yī)在做出醫(yī)學(xué)決策時,如何考慮由醫(yī)學(xué)雜志得到的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)的問題難以確定。青少年被錯誤地認(rèn)為18歲以上的倫理所能夠接受的概率是多少的問題尚未得到回答。

方法:在1年(2007年)的回顧性研究中,查看了檢察官在犯法或收容程序中提請年齡推測的498份檔案(女141,男357)。生活年齡由身體檢查、左手腕X線攝片檢查、牙齒狀態(tài)測定聯(lián)合推測。

結(jié)果:在聲稱為9~14歲的498名受試者中,根據(jù)法醫(yī)的年齡推測有356名(71%)受試者的與其主張年齡不相符,而根據(jù)發(fā)表的青少年年齡推測研究數(shù)據(jù)推測時,不相符的僅有17名(3%)。

結(jié)論:本研究提示,在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話,醫(yī)學(xué)使命和倫理意味著需要傾聽被拘留者個人的辯護(hù),無論什么虛假主張的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況也提示法醫(yī)要緊跟發(fā)表的青少年年齡推測數(shù)據(jù)。


J Med Ethics, 2010, 36:71-74.


文章作者:

Marie-Odile Pruvost,1 Cyril Boraud,1 Patrick Chariot1,2,3


作者單位: 1Unit of Forensic Medicine, Hospital Jean-Verdier (AP-HP), avenue du 14 juillet e 93143 Bondy, France; 2Institut de recherches interdisciplinaires sur les enjeux sociaux (INSERM, CNRS, EHESS, Universite?Paris 13, UMR 8156-723) e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France; 3UFR SMBH, Universite?Paris 13 e 74, rue Marcel-Cachin e 93017 Bobigny cedex, France

錄入日期: 2013/1/2


歐洲跨國界遷移的增多與經(jīng)濟(jì)全球化有關(guān)。法庭要求適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)檢查,來推測無文證的假定未成年人的年齡。為了確定年齡所決定的權(quán)利,得到法律所提供的保護(hù),以及可能被拘留或已在拘留之中的情況下,確定外國青少年的年齡是重要的。


已經(jīng)提出了根據(jù)一般臨床、骨骼和牙齒聯(lián)合檢查的活體年齡推測指南。但是,英國的兒科醫(yī)生指南和法國關(guān)于醫(yī)生維護(hù)被拘留者的全國共識討論會規(guī)定,現(xiàn)有方法一般不能使醫(yī)生有把握地判定被拘留者是否是未成年人。法國國家健康與生命倫理咨詢委員會也對目前使用的方法存有疑問。


就像任何中學(xué)教師都可以證明的那樣,人體測量學(xué)指標(biāo),例如身高體重,以及第二性征有非常寬大的變異,因此一般臨床檢查用于年齡推測的價(jià)值有限。骨齡檢查是更加可靠的。標(biāo)準(zhǔn)的放射學(xué)方法是將左手腕X線片與Greulich和 Pyle發(fā)表的圖譜標(biāo)準(zhǔn)圖像比較,該標(biāo)準(zhǔn)依1930s和1940s年代美國中層白人制訂。牙齡測定應(yīng)用的主要標(biāo)準(zhǔn)是第三臼齒的萌出與發(fā)育,使用外表和X線方法檢查。年齡推測的理想基礎(chǔ)是臨床、骨和牙齒的聯(lián)合檢查。然而,由目前發(fā)表的系列數(shù)據(jù)不容易確定一定個體的年齡推測是精確的年齡還是可能的年齡范圍,如果是一個范圍,那么是多寬的范圍。Greulich和Pyle的放射學(xué)圖譜是統(tǒng)計(jì)的結(jié)果,并非個體。它的作者從未提出將這樣的數(shù)據(jù)應(yīng)用于法庭的目的,而且也未得到確認(rèn)。此外,如同以前所提出的那樣,所檢測的當(dāng)今西歐青少年的種族和社會經(jīng)濟(jì)狀況可能與圖譜中的個體有很大的不同。種族因素在骨成熟中的作用已經(jīng)反復(fù)進(jìn)行了研究,結(jié)果也并不一致。在大部分評價(jià)不同人群骨齡的研究系列中,大部分由正常受試者和接受外傷治療的病人獲取手腕部X線片,這些研究的結(jié)論尚未得到確認(rèn),或者當(dāng)外推到司法程序中無文證的青少年時,至少應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待。這些青少年具有異類性,很大程度上有未經(jīng)鑒定的心理和社會經(jīng)濟(jì)的特征。


在最近的兩項(xiàng)研究中,作者檢查了未知生活年齡的兒童,得出了在當(dāng)今白人兒童Greulich和Pyle圖譜仍然有效的結(jié)論。這是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)的有效性,考慮的是平均特征。但是,這些研究的個體數(shù)據(jù)表明,當(dāng)使用圖譜作為標(biāo)準(zhǔn)時,某些15歲的男孩和女孩可能被認(rèn)為18歲以上。因此,對于個體來說,統(tǒng)計(jì)學(xué)的良好性可能是不充分。青少年的牙齡測定大都根據(jù)第三臼齒的存在,大部分人所有第三臼齒的萌出在18歲以后。但是,已有報(bào)告,1946年在印度和1960年在烏干達(dá),13歲的青少年這些牙齒就已萌出。最近在一組14歲的尼日利亞鄉(xiāng)村兒童,1.1%的人第三臼齒完全萌出,這個結(jié)果證實(shí)了肯尼亞和尼日利亞的其它3項(xiàng)研究。在南非和日本,在男孩17歲(南非)和女孩16歲(南非)或17歲(日本)就觀察到了第三臼齒的完全萌出。來自這些研究的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)完全支持了Ajmani和Jain在20多年前的結(jié)論:如果個體的智齒出完全了,不可能低于14歲。


法庭推測應(yīng)用于個體時,必須考慮可能的全范圍,不僅僅是平均數(shù)。放射學(xué)和牙齒研究數(shù)據(jù)的比較提示,下列指南可應(yīng)用于無文證年齡的青少年:有全部智齒的或左手腕X線片與成年無區(qū)別的個體可能在14歲以上。本研究設(shè)計(jì)為法醫(yī)師作出醫(yī)學(xué)決策時,如何考慮由醫(yī)學(xué)雜志獲得的基于證據(jù)的數(shù)據(jù)。


方法


我們在巴黎郊外Bondy Seine-Saint- Denis的Jean-Verdier醫(yī)院進(jìn)行了1年(2007年1月1日至十二月31日)的回顧性研究?;仡櫃z查官為刑事或庇護(hù)程序提請的年齡推測。


最初的法庭年齡推測


根據(jù)身體、左手腕X線攝片和牙齒狀態(tài)確定聯(lián)合檢查推測生活年齡。牙齒狀態(tài)為臨床評估,涉及第三臼齒的萌出。使用G-P圖譜評價(jià)左手腕X線片,由放射學(xué)醫(yī)師和法醫(yī)以骺疤痕消失評價(jià)骺融合。檢查結(jié)果有下列選項(xiàng):生活年齡與主張年齡一致;2)生活年齡與主張年齡不同,推測年齡范圍…;3)因下列原因不能進(jìn)行年齡推測:…


檔案回顧


我們篩查了所有的醫(yī)學(xué)檔案:1)性別和主張年齡,2)牙齒狀態(tài),3)左手腕X線測定結(jié)果。所有檔案,包括X線片由我們中1人(MOP)評審,他未參與最初的評價(jià)。


我們分析了每一案例,確定主張年齡是否包括在發(fā)表研究中觀察到的年齡范圍之內(nèi)。以同樣的方式分析所有的案例,無論其主張的年齡多大,但是對于主張14歲以上和18歲以下的受試者亞組給以特別的注意。


結(jié)果


在1年當(dāng)中搜集的558份檔案中,有60份檔案因X線片或醫(yī)學(xué)記錄不完全或無效而沒有包括。在本研究中括了其余的498分檔案(141女,28%;357男,72%)。


受試者特征


主張年齡的中位數(shù)為16.5歲(范圍9~36歲)。個體分別來自非洲(124,25%)、亞洲(118,24%),東歐(35,7%),美國(7,1%)和西歐(5,1%)。有209例我們不知其國籍。


在498名受試者中,有10名(2%)主張年齡為9~12歲,47名(9%)主張年齡>12~14歲,143名(29%)>14~16歲,238名>16~18歲,22名(4%)>18歲。在38名(8%)受試者沒主張年齡不清或我們未知。


根據(jù)G-P平均標(biāo)準(zhǔn)的骨齡為,7名(1%)9~12歲,16名(3%)>12~14歲,57名(11%)>14~16歲,140名(28%)>16~18歲,215名(43%)>18歲。在141名女性受試者中,93名(66%)受試者橈尺骨完全融合;在357名男性受試者中,有232(65%)名。


法庭向司法機(jī)關(guān)的答復(fù)


在63例(13%),法醫(yī)向檢察官提交的報(bào)告中未提及根據(jù)G-P平均標(biāo)準(zhǔn)的骨齡推測年齡。在498名受試者中,法醫(yī)認(rèn)為生活年齡與主張年齡一致的有142名(29%),不一致的為356(71%)名。根據(jù)受試者性別比例來說沒有大的差異(表1)。主張?jiān)?8歲以下的412名受試者中,法醫(yī)認(rèn)為220名(53%)在18歲以上(116名女性中的49名,42%);297名男性中的171名,58%)。


主張14~18歲的受試者亞組


在381名受試者中,法醫(yī)認(rèn)為有217名(57%)推測的年齡范圍與>14歲至<18歲的主張年齡區(qū)間不一致(97名女性中的46名,47%;284名中的171名,60%)。根據(jù)發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)所做的推測表明這一亞組與主張年齡無不相容性(表2)。




主張18歲以下受試者的X線片和牙齒特征


在主張18歲以下的個人中,幾乎所有被法醫(yī)鑒定為18歲以上的個體都是橈骨和尺骨骺完全融合的受試者,無論第三臼齒是否萌出;有幾名骨未完全融合的男孩例外,但也被鑒定為18歲以上,未考慮牙齒的發(fā)育(表3)。



當(dāng)生活年齡與主張年齡不一致時的法庭答復(fù)方式


在356名推測年齡與主張年齡不一致的受試者中,256名(72%)的推測年齡在18歲以上,無詳細(xì)描述;15名(4%)有準(zhǔn)確的推測年齡(例如18歲);14名(4%)推測在6個月之內(nèi)(例如17~17.5歲);50名(14%)推測在1年之內(nèi)和14名(4%)在2歲之內(nèi)。


依據(jù)發(fā)表的研究,受試者X線片和牙齒特征與主張年齡的一致性


使用由發(fā)表的青少年年齡推測研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù),我們發(fā)現(xiàn),在498名男女性受試者中,僅有17名(3%)受試者的推測年齡與主張年齡不一致(女141名中有5名;男357名中有12名),這些受試者都主張9~14歲的年齡。


討論


本研究表明,很高比例的法醫(yī)推測年齡(71%)與青少年主張年齡不一致。當(dāng)由發(fā)表的研究數(shù)據(jù)推測生活年齡時,不一致的僅占3%。有一半以上的主張18歲以下的受試者被認(rèn)為是18歲以上—這是一項(xiàng)關(guān)于權(quán)利和法律保護(hù)重要后果的判斷。


雖然講德語國家提出指南已有數(shù)年,并在最近進(jìn)行了更新。但是,在法國和其它國家并沒有法醫(yī)實(shí)踐的發(fā)表資料。本回顧性研究分析了我們部門的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,來了解年齡推測是如何做出的。


在我們回顧性研究之后的基于證據(jù)的推測與呈送檢察官的結(jié)論不一致是值得關(guān)注的事情。對每一案例,法醫(yī)做出的推測都要對其結(jié)論負(fù)責(zé)。但是,同一法醫(yī)學(xué)部的推測有不同種類的方式(有時給出準(zhǔn)確的年齡,有時是6個月、1歲或2歲的區(qū)間)確實(shí)讓司法機(jī)關(guān)難以理解。我們?nèi)绾谓忉尫ㄡt(yī)將發(fā)表的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為他們自己實(shí)踐中的建議的困難呢?以前工作的惰性是一個可能的障礙。法醫(yī)部有20名法醫(yī),在負(fù)責(zé)年齡推測工作之前都有2年的醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn),距離法醫(yī)學(xué)畢業(yè)的時間在1~20年。


對許多法醫(yī)缺乏學(xué)術(shù)傳統(tǒng)和研究經(jīng)歷而感到遺憾。與臨床研究經(jīng)驗(yàn)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)格要求共存的大部分醫(yī)學(xué)學(xué)科相比較,這些不足之處可能導(dǎo)致對專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的忽視。在法國,大部分大學(xué)現(xiàn)在都有1名或2名,甚至更多的法醫(yī)學(xué)教授和副教授,但是,絕大部分的日常工作是由很少接觸學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的法醫(yī)來完成。發(fā)表數(shù)據(jù)的評論性評估需要特定的訓(xùn)練,可以通過寫文章向科學(xué)雜志投稿而得到提高。對于法醫(yī)來說,更新醫(yī)學(xué)知識,緊跟科學(xué)文獻(xiàn)可能是一項(xiàng)困難的挑戰(zhàn)。盡管如此,仍然需要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。


另外一項(xiàng)原因可能是發(fā)表的資料沒有針對實(shí)踐的指導(dǎo)。如上所述,大部分骨齡測定研究,除了一般性的原則外,的確沒有詳細(xì)說明如何去測定。最近已經(jīng)提出,年齡推測應(yīng)當(dāng)附上Greulich和Pyle圖譜方法的標(biāo)準(zhǔn)偏差。最后的年齡報(bào)告包括“最可能”的年齡范圍和“不能被排除”的年齡范圍。值得注意的是,缺乏提出“不能被排除”范圍的的定義或界限。


就我們所知,年齡低于18歲而推測年齡為18歲以上的青少年,倫理學(xué)可接受的概率是多少的關(guān)鍵問題尚未達(dá)到答復(fù)。某些青少年接近于相應(yīng)骨骼或牙齒成熟度年齡分布的中位數(shù),因此,對于檢察官年齡推測的要求,倫理上可接受的答復(fù)不應(yīng)認(rèn)為是有待確定的年齡范圍,而是應(yīng)當(dāng)考慮主張年齡與推測年齡的一致性。在一項(xiàng)西班牙摩洛哥青少年的研究中,作者認(rèn)為80名青少年組中錯誤的在18例以上是可接受的。而我們認(rèn)為是不能接受的,因?yàn)樗痉Q定與醫(yī)學(xué)結(jié)論相關(guān),并非統(tǒng)計(jì)學(xué),而涉及的是個體,正如法國國家健康和生命科學(xué)倫理咨詢委員會所強(qiáng)調(diào)的那樣。


本研究提出,在大部分情況下法醫(yī)忽略了青少年的話。大部分被檢查的青少年在治安拘留期間,帶著手銬并有警察相隨而來到醫(yī)院。如醫(yī)生維護(hù)被拘留者的國家指南所指出,醫(yī)學(xué)的使命和倫理即為維護(hù)所有被拘留者的尊嚴(yán),無論被拘留者有什么虛假的風(fēng)險(xiǎn),需要醫(yī)生傾聽他們的主張。共識討論會評判委員會建議,在推測年齡和解釋結(jié)果時,要特別小心謹(jǐn)慎,即使不能有把握地確定被拘留者在18歲以上。同樣地,最近指出大部分法庭被檢查者來自于沒有參照標(biāo)準(zhǔn)的人群。我們的結(jié)果證實(shí),法醫(yī)很難將已經(jīng)發(fā)表的建議或研究結(jié)果整合到日常工作中來,如同在普通醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所觀察到的一樣。


作為專家的醫(yī)生可能不情愿承認(rèn),他們不能令人滿意地回答檢察官和警官所提出的問題。而且,不能忽視未成年人是受到保護(hù)的,但這種保護(hù)可能促使了他們的過失,以致檢查官極力鼓動醫(yī)生盡可能準(zhǔn)確地提交答復(fù)。我們認(rèn)為,這種情況的社會和政治意義促使法醫(yī)與青少年年齡推測文獻(xiàn)數(shù)據(jù)保持一致。需要進(jìn)一步的研究,為改變這種狀況法醫(yī)所應(yīng)有的準(zhǔn)備和存在障礙的相對作用,以改善日常法庭實(shí)踐。

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