Maureen M. Black, PhD,  Howard Dubowitz, MS, MD,  Ambika

 Krishnakumar, PhD,  Raymond H. Starr Jr, PhD.

Pediatrics, 2007，120 (1): 59 -69.

摘要：

目的：檢驗生長停滯嬰兒隨機化對照試驗對生長、學(xué)習(xí)/認知表現(xiàn)和8歲時家庭/學(xué)校行為的影響。

方法：由低收入城市社區(qū)兒科初級保健診所募集生長停滯（N=130）或生長適當（N=119）的嬰兒。符合條件標準包括年齡<25個月，孕齡>36個月，出生體重大于2500g，無重大醫(yī)學(xué)疾病。評價指標有人體測量學(xué)、Bayley分值、母親的人體測量學(xué)、人口統(tǒng)計學(xué)、消極情感、IQ和家庭環(huán)境測量觀察分值。生長停滯兒童在多學(xué)科生長和營養(yǎng)門診進行治療，并隨機分為臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組或僅臨床護理組。家訪課程促進了母親的敏感性、父母-兒童關(guān)系和兒童發(fā)育。由不了解兒童生長或干涉史的評價者進行追蹤訪問。在8歲時，評價包括人體測量學(xué)、Wechsler智力量表III和廣泛的成績測試。母親填寫兒童行為檢查表，教師填寫教師報告表。

分析：使用多變量方差分析，檢驗生長、認知/學(xué)習(xí)成績、家庭/學(xué)校行為，以母親受教育水平、政府援助進行調(diào)整，并在適當時，進行嬰兒Bayley評價，母親BMI、身高、消極情感、IQ和家庭環(huán)境觀察分值的評價。

結(jié)果：回收率74%至78%。生長正常組顯著較高、較重，算術(shù)學(xué)習(xí)成績好于僅臨床干預(yù)組，臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組處于二者之間。IQ、閱讀或母親報告的行為問題沒有組間差異。教師報告的臨床干預(yù)加家庭干預(yù)組兒童個人化問題少于臨床干預(yù)組，而且也有較好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

結(jié)論：早期的生長停滯增加了兒童矮身高的易感性，算術(shù)成績較差，學(xué)習(xí)習(xí)慣不良。家訪提升了母親的敏感性，幫助兒童建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，減少了早期生長停滯的負面影響。研究結(jié)果為易感嬰兒的早期干預(yù)計劃提供了證據(jù)。

關(guān)鍵詞：生長停滯 早期干預(yù) 家訪 縱向跟蹤

（全文較長，分上下兩篇展示，本文是上篇，主要介紹了目的方法及分析）

在有高能量需求的生命第一年，生長是兒童狀態(tài)良好的客觀指標。在嬰兒體重生長速度低于特定年齡性別生長圖表的預(yù)期值時，出現(xiàn)生長停滯（Failure to thrive, FTT）。至今，許多研究者依據(jù)于住院或轉(zhuǎn)診FTT兒童樣本，發(fā)現(xiàn)FTT與長期身高、體重、認知和學(xué)習(xí)成績，以及行為的不足相關(guān)。但是，住院和轉(zhuǎn)診病人代表了最極端的和復(fù)雜的FTT病例，而大部分FTT兒童在多學(xué)科的專門門診處理，這與美國兒科學(xué)會營養(yǎng)委員會的建議是相一致的。

基于人群和社區(qū)的樣本研究發(fā)現(xiàn)，到學(xué)齡年齡時大部分有FTT史兒童的生長得到恢復(fù)。雖然許多兒童仍然低于同齡者，但很少有因嚴重營養(yǎng)不良而生長不足的表現(xiàn)。在考慮認知和學(xué)習(xí)成績時，由初級保健或社區(qū)的FTT兒童達到的IQ比生長正常史兒童低~4.2分。這些結(jié)果提示，早期FTT對兒童認知能力的影響可能重要，但卻較小。

雖然最近的60項早期家訪計劃的meta-分析對兒童認知和社會情感發(fā)育得出了鼓舞人心的結(jié)果，但6項FTT兒童家訪實驗所報告的對兒童生長和發(fā)育的影響并不一致。Haynes等研究了50名住院FTT兒童和26名比較兒童，發(fā)現(xiàn)長期家訪對兒童的生長、發(fā)育或父母-兒童交互作用方式無影響。Drotar和Sturm使用隨機化方法將兒童分為3個家庭干預(yù)計劃組，發(fā)現(xiàn)在3歲時生長和認知能力無差異。Casey等報告，在914名低體重的早產(chǎn)兒童中，F(xiàn)TT的發(fā)生率與早期干涉計劃參加者之間無差異，但在FTT兒童中干涉對3歲時的認知和行為存在有益影響。

Wright等研究了229名社區(qū)篩查檢出的FTT兒童，證明接受家庭健康訪問員組兒童3歲時身高、體重均高于對照組。Raynor等募集了83名FTT兒童，并對其中的42名提供家訪。12個月后兩組兒童的體重均顯著增加，家訪影響無差異。我們在由初級保健中募集的130名FTT嬰幼兒進行了1周的家庭干涉，1年后身高、體重?zé)o差異，但干預(yù)組嬰兒的認知能力較好，保育員的響應(yīng)和對兒童的關(guān)注也好于對照組。在家庭干預(yù)結(jié)束后2年時，兒童已經(jīng)4歲，干預(yù)組有較高的認知分值，比對照組有更好的社會交互作用。

為了檢驗早期干預(yù)是否改變兒童的發(fā)育過程，我們在學(xué)齡期數(shù)年對FTT兒童進行了追蹤，同時選取了同樣低收入社區(qū)的生長正常的兒童組。追蹤的主要目的是檢驗家庭干涉對兒童8歲時生長、學(xué)習(xí)和認知能力，家庭和學(xué)校行為的長期影響。

方法

研究對象

1989年至1992年由低收入城市社區(qū)兒科初級保健診所募集的嬰兒。加入標準包括，年齡<25月，孕齡>36周，出生體重≥2500g，無認知、失能問題或慢性疾病。

使用國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心生長圖表，F(xiàn)TT組兒童為符合2條標準之一者：年齡體重持續(xù)低于<5th百分位數(shù)，或身長體重<10th百分位數(shù)。正常生長兒童組（AG）必須符合2條標準：年齡體重和身長別體重均持續(xù)>10th百分位數(shù)。這些兒童組的性別、種族和社會經(jīng)濟狀況（根據(jù)婚姻狀況和政府援助確定）相匹配。所有兒童由兒科醫(yī)生檢查，也查看生長圖表，確保符合分組標準、無已知的引起FTT組生長障礙的綜合癥和器官系統(tǒng)功能障礙（例如先天性心臟?。?。

過程

研究助手邀請保育員參加縱斷研究計劃，使用由馬里蘭大學(xué)管理委員會批準的規(guī)程，90%以上的符合進入條件的保育員同意并參加初始評價，包括生長測量、標準化的發(fā)育評價、60分鐘的人口統(tǒng)計學(xué)問卷詢問，兒童行為、母親和家庭功能。發(fā)育評價由心理學(xué)研究生進行，兒科心理學(xué)家進行監(jiān)督管理。在初始評價的2周之內(nèi)進行家訪。

FTT兒童在多學(xué)科診所進行治療。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)家設(shè)計的隨機化方法，以種族、性別和嬰兒年齡分層，以保證組間的一致性。FTT兒童隨機化分組為接受臨床干涉加家訪（FTT-HI）組和僅臨床干涉組（FTT-CO）（圖1）。AG兒童接受標準的兒科保健。在4、6、8歲時兒童和保育員返回參加評價。評價者不了解兒童的生長和干涉狀態(tài)。本文報告8歲時的評價。

干預(yù)

以前已經(jīng)發(fā)表了家庭干預(yù)的細節(jié)。干預(yù)依據(jù)于社會生態(tài)學(xué)理論，包括干預(yù)者與保育員之間的聯(lián)合；對保育員、家庭和環(huán)境需求的支持；建立和促進父母-嬰兒交互作用模型的時機；解決個人、養(yǎng)育和兒童問題的策略。使用夏威夷早期學(xué)習(xí)計劃作為課程指南。

由3名早期干預(yù)專門人員家訪進行干涉。家訪者接受8次課的訓(xùn)練計劃，由社區(qū)保健護士進行監(jiān)督管理。家訪者攜帶便攜式的席墊和玩具，測定運動發(fā)育，促進父母-兒童的交互作用。他們并不進行營養(yǎng)和喂養(yǎng)行為的調(diào)查，也不測量體重，每周1小時家訪，持續(xù)1年。訪問的次數(shù)在0-47次（平均19.2次，SD=11.5；中位數(shù)25，四分位數(shù)范圍18-30）。

基線測量

嬰兒生長

護士使用定期校對的設(shè)備測量兒童的體重，身長。將身長轉(zhuǎn)換為特定年齡、性別的年齡身長SDS（Z分值），并以父母身高進行調(diào)整。將體重轉(zhuǎn)換為年齡體重SDS和身長別體重SDS。

嬰兒的智力和運動發(fā)育

使用Bayley嬰兒發(fā)育量表評價智力和運動發(fā)育。使用人群平均數(shù)為100和SD為15，將智力和運動發(fā)育量表原始得分轉(zhuǎn)換為以年齡智力發(fā)育指數(shù)（Mental Development Index, MDI）和心理運動發(fā)育指數(shù)（Psychomotor Development Index, PDI）。

使用身心癥狀量表（Brief Symptom Inventory）評價母親的負面影響，這是一種癥狀量表，回答者要報告在過去的7天中癥狀出現(xiàn)的頻數(shù)，采用4分制，完全沒有(1)到極端（4），低分值最好。結(jié)合抑郁、焦慮、敵對分量表，測量消極情感，內(nèi)部一致性的克朗巴赫α=0.92

使用Wechsler成年人智力量表的理解和詞匯分量表測量母親的智力，分量表與全量表IQ高度相關(guān)

使用家庭環(huán)境測量觀察（Home Observation for Measurement of the Environment, HOME）評價家庭環(huán)境，這是一種在兒童發(fā)育中廣泛使用的觀察量表，與后來的智力發(fā)展和成就高度相關(guān)，由6個分量表（情感和口頭反應(yīng)性、限制與處罰的回避、自然現(xiàn)實環(huán)境的組織、適當游戲材料的準備、母親與兒童的關(guān)系、日常刺激多樣化的機會）共45項組成。培訓(xùn)觀察者，使其在10次觀察中一致性達到90%以上?？煽啃员３衷?gt;90%的一致性。

8歲時的測量

在8歲時，重復(fù)進行家庭人口統(tǒng)計學(xué)和母親負面影響的測量。

生長

使用定期校對的設(shè)備測量身高和體重。身高和體重轉(zhuǎn)換為特定年齡性別的年齡身長SDS和年齡體重SDS，使用體重(kg)/身長(m2)公式計算BMI，使用2000年疾病控制與預(yù)防中心生長圖表，轉(zhuǎn)換為特定年齡性別SDS（Z分值）。

認知表現(xiàn)

使用Wechsler兒童智力量表III（Intelligence Scale for Children-III）的詞匯和積木設(shè)計量表測量。使用平均數(shù)=100和SD=15，將合成分數(shù)轉(zhuǎn)換為標準化的Z分值。

學(xué)習(xí)成績

使用修訂的廣泛成就測驗中（Wide Range Achievement Test-Revised）的算術(shù)和閱讀分量表進行測量。

家庭行為

由母親完成兒童行為檢查表，該表由118個行為-問題項組成，采用3分制，由0（不正確）到3（很正確）。由外部（例如，錯失和攻擊）和內(nèi)部（例如，抑郁、焦慮/冷淡）問題行為獲得T分值，高分值說明問題更多。

學(xué)校行為

教師填寫教師報告單，由118個行為-問題項組成，采用3分制，由0（不正確）到3（很正確）。由外部（例如，錯失和攻擊）和內(nèi)部（例如，抑郁、焦慮/冷淡）問題行為獲得T分值，高分值說明問題更多。根據(jù)7分制的Likert量表，教師報告調(diào)查包括4個積極的課堂習(xí)慣（努力，舉止得當，學(xué)習(xí)，快樂），最低分1分，最高分7分。在我們的兒童樣本中Cronbachα值為0.87。教師不知道兒童的生長和干涉史。

樣本人口統(tǒng)計學(xué)

完成8歲評價的189個家庭的基線人口統(tǒng)計學(xué)特征說明，大部分家庭接受政府援助，表1。約一半的母親未能上中學(xué)（54%），大部分失業(yè)（87%）和單身（89%）。在基線時，F(xiàn)TT史兒童年齡稍小于AG兒童。除了母親的教育外，有無FTT史兒童家庭的大部人口統(tǒng)計學(xué)特征相似。在FTT-HI、FTT-CO、AG組間，母親IQ、母親消極情感、母親人體測量學(xué)、以及家庭環(huán)境無組間差異。

如同所料，F(xiàn)TT兒童比AG兒童矮、瘦。2個FTT組之間人體測量學(xué)指標無顯著性差異。FTT組兒童心理運動分值顯著低于AG組兒童，智力發(fā)育無組間差異。

分析計劃

參照隨機化實驗指南，不管接受干涉的數(shù)量如何，根據(jù)進入干涉組和對照組的FTT兒童進行分析。為了檢驗早期生長障礙對兒童8歲時生長、認知/學(xué)習(xí)成績和家庭與學(xué)校行為的影響，我們使用多變量方差分析。這種分析檢驗組間的影響(FTT-HI, FTT-CO,和AG)，然后進行配對的比較。在初步分析中，我們未對混淆因素作調(diào)整，因為我們目的是檢驗兒童8歲時的功能。在后來的分析中我們調(diào)整了混淆因素。

為了鑒別可能的混淆因素，我們檢驗了基線貧困指標（政府援助和家庭大?。?、母親人體測量學(xué)（體重和身高）、母親狀況（受教育、IQ、婚姻狀況、消極情感和KOME量表）與兒童8歲時的生長、狀況（表2）之間的相關(guān)。接受政府援助與較低的閱讀得分和較差的學(xué)校行為相關(guān)。母親的身高和BMI與兒童8歲時的相應(yīng)測量指標正相關(guān)。母親受教育與BMI、身高、IQ、閱讀和算術(shù)成績、班級表現(xiàn)正相關(guān)，與在家庭中的外在行為負相關(guān)。母親IQ與兒童IQ和閱讀正相關(guān)。HOME得分與IQ、閱讀、算術(shù)和學(xué)校的學(xué)習(xí)正相關(guān)。母親的消極情感與在家庭中的內(nèi)在和外在行為正相關(guān)。

我們檢驗了兒童基線人體測量學(xué)、Bayley量表成績與8歲時生長和功能之間的相關(guān)?；€身長別體重與BMI正相關(guān)(r = 0.33; P < .001)，基線年齡身長與年齡身高正相關(guān)(r = 0.53; P < .001)?；€Bayley MDI和PDI相關(guān)(r = 0.53; P < .001)，二者與8歲時的閱讀和算術(shù)成績相關(guān)(r = 0.24–0.33; P < .001)。此外，Bayley MDI與IQ相關(guān)(r = 0.27; P < .001)。

為了保證研究結(jié)果不受到家庭資源的混淆，我們在所有分析中控制了接受政府援助和母親受教育項。當分析8歲BMI與年齡身高時，我們也控制了母親BMI和身高年齡項。在分析認知/學(xué)習(xí)成績時，我們控制了母親IQ和HOME.在分析家庭行為時，我們控制了母親消極情感。我們使用估計邊際均值來比較組間(FTT-HI, FTT-CO和AG)差異。

為了檢驗同代環(huán)境指標與兒童生長和功能的關(guān)系，我們計算了8歲時政府援助、母親教育、母親狀況和消極情感與兒童生長和功能之間的相關(guān)。政府援助和母親狀況與兒童8歲時生長與功能之間不存在顯著相關(guān)。母親受教育與所有的生長和認知/學(xué)習(xí)成績顯著正相關(guān)(r = 0.18–0.26; P < .05)，與在家庭中外在行為顯著負相關(guān)(r = ?0.17; P = .02)，但與內(nèi)在行為無相關(guān)。母親的消極情感與算術(shù)成績顯著負相關(guān)(r = ?0.14; P = ?.04)，與在家庭中內(nèi)在和外在行為正相關(guān)(r = 0.35–0.45; P < .001)。在控制8歲時母親的教育和消極情感項下，重復(fù)進行同樣的分析。

對于未調(diào)整的分析，我們?nèi)ˇ?0.05，對于以協(xié)變量調(diào)整的分析，我們?nèi)ˇ?0.1，因為研究的縱斷性質(zhì)以及II型誤差的風(fēng)險（當存在差異時未能檢出）……（待續(xù)）