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生長停滯兒童的早期干預(yù)和恢復(fù): 在8歲時的追蹤調(diào)查(下)


時間: 2017/2/16 15:25:18 瀏覽量:1879 字號選擇: 分享到:

(全文較長,分上下兩篇展示,本文是下篇,主要介紹了結(jié)果及相應(yīng)討論)


結(jié)果


數(shù)據(jù)保留


在8歲時,130名FTT兒童的96名(74%)和119名AG家庭的93名(78%)兒童有完整數(shù)據(jù)(圖1)。當(dāng)α=.05時,樣本的大小提供了檢測3組兒童IQ和學(xué)習(xí)成績之間0.6SDS(~8分)差異的0.80的功效。在8歲參加與未參加者之間的人口統(tǒng)計學(xué)變量的比較表明,保留率無組間差異,背景變量(包括人體測量學(xué)狀況、性別、種族、心理與運動發(fā)育、母親變量、HOME、家庭大小或干涉狀況)均無差異。


8歲時的生長


在調(diào)整后的分析中,AG組兒童均比2個FTT組兒童較高、較重(表1)。2個FTT組兒童之間的年齡身高Z分值無顯著性差異,但存在顯著線性的趨勢(F = 11.84; P = .001),F(xiàn)TT-HI組兒童處于FTT-CO組和AG組之間。FTT-CO (8.0%) 組和FTT-HI組(6.4%)發(fā)育遲緩率(年齡身高小于-2 Z分值)高于AG組(0%) (χ2 = 7.16; P < .05) 。當(dāng)以母親受教育、接受政府援助和母親人體測量學(xué)指標(biāo)進行調(diào)整分析時,所有3組之間成對比較揭示了顯著性差異,F(xiàn)TT-CO組的分值最低,F(xiàn)TT-HI組居中,AG組最高(表3)。


當(dāng)考慮BMI時,AG組兒童體重大于FTT-HI和FTT-CO組。雖然2 FTT組之間無顯著性差異,但具有顯著的線性趨勢(F = 8.96; P = .003),F(xiàn)TT-HI組兒童仍然處于FTT-CO和AG組之間的位置上。FTT-CO組的消瘦率(年齡體重小于-2 Z分值)(6%)高于FTT-HI組(0%)和AG組(0%) (χ2 = 8.53; P < .05)。當(dāng)以母親受教育、接受政府援助和人體測量學(xué)調(diào)整分析時,F(xiàn)TT-CO組兒童顯著瘦于AG組(P = .003;表3),也瘦于FTT-HI組(處于顯著性邊緣,P = .065);FTT-HI組兒童與AG組無差異。



8歲時的認知/學(xué)習(xí)成績


在未調(diào)整和調(diào)整后的分析中,IQ都無組間差異(表3)。所有組兒童的IQ分值均比標(biāo)準化樣本兒童低1 SDS。不同組間的智力延遲率(IQ分值<70)無差異:FTT-CO(16%), FTT-HI(12.8%)和AG(12.9%)。


未調(diào)整和調(diào)整分析中的閱讀得分無組間差異。在未調(diào)整的分析中,AG組算術(shù)成績顯著高于FTT-CO組(P < .05)。雖然FTT-HI組兒童的得分處于二者之間,但線性趨勢無顯著性。當(dāng)以政府援助、母親教育和IQ、HOME分值調(diào)整后,AG組與FTT-CO組之間的算術(shù)成績出現(xiàn)顯著性差異(P = .03),AG組高于FTT-CO組。FTT-HI組兒童算術(shù)得分處于二者之間。


家庭行為


在未調(diào)整和調(diào)整的分析中,保育員報告的內(nèi)在或外在行為表現(xiàn)無差異(表3)。在與發(fā)表的標(biāo)準進行比較時,所有樣本中16.3%兒童的內(nèi)在行為以及27.4%兒童的外在行為在臨床界值點之上,組間無差異。


學(xué)校行為


在未調(diào)整的分析中,教師報告,F(xiàn)TT-CO組兒童較FTT-HI組或AG組兒童有更多的內(nèi)在行為問題(P<0.05),在FT-HI組與AG組間的內(nèi)在行為無差異,而且3組間的外在行為無差異。當(dāng)考慮積極的行為時,F(xiàn)TT-HI組兒童在努力學(xué)習(xí)和學(xué)識亞量表得分顯著大于FTT-CO組兒童(P<0.05)。


在調(diào)整的分析中,F(xiàn)TT-CO組兒童內(nèi)在行為得分顯著高于AG組兒童(P = .008),而學(xué)識得分較低(處于顯著性邊緣,P = .07)。與FTT-CO組兒童相比,F(xiàn)TT-HI組兒童內(nèi)在行為得分較低(處于顯著性邊緣,P = .06),努力學(xué)習(xí)得分顯著較高(P = .05),快樂和學(xué)識得分較高(處于顯著性邊緣,P = .10)。FTT-HI組與AG組兒童之間的學(xué)校行為無差異。


8歲時的當(dāng)代指標(biāo)


單親家庭率(76.8%)和依靠政府援助率(88.9%)依然較高。除了母親受教育外,人口統(tǒng)計學(xué)、家庭特征或8歲時的母親消極情感無組間差異。

使用8歲時母親受教育、政府援助和母親消極情感影響為協(xié)變量,重新進行了分析。與使用基線變量為協(xié)變量的分析結(jié)果相比,唯一的不同是FTT-CO組與AG組兒童之間的算術(shù)成績差異達到了顯著性(P = .03)。


討論


FTT的縱斷跟蹤


本縱斷分析對于FTT兒童生長、認知和學(xué)習(xí)成績、家庭和學(xué)校行為的長期結(jié)果的爭論作出了重要的貢獻,證明了對FTT兒童的早期家庭干預(yù)的持久效應(yīng)。我們通過在初級保健募集兒童,樣本避免了轉(zhuǎn)診偏差,在家庭人口統(tǒng)計學(xué)、母親消極情感或家庭環(huán)境方面幾乎沒有基線差異。因此,在8歲時的生長、算術(shù)成績和課堂學(xué)習(xí)行為的組間差異可歸因于早期的生長障礙和家庭干預(yù)。


生長


在8歲時,有AG史的兒童比接受干預(yù)的FTT平均高5.5cm,比未接受干預(yù)的FTT兒童平均高6cm。在控制了政府援助、母親身高和母親受教育水平后,身高的差異仍然顯著,提示FTT兒童早期營養(yǎng)不良嚴重影響了線性生長,至少是在學(xué)齡期間。有FTT史兒童線性生長的不足與其它追蹤研究結(jié)果相一致。早期的發(fā)育遲緩是慢性營養(yǎng)不足的標(biāo)志,與學(xué)齡期學(xué)習(xí)成績較差相關(guān)。


有AG史兒童的體重比接受干預(yù)的兒童平均重4kg,比未接受干預(yù)的兒童平均重6kg,導(dǎo)致AG組兒童有較高的BMI。以前的分析曾證實,在募集進入研究時至6歲之間,兩組FTT兒童出現(xiàn)體重趕上生長的恢復(fù)模式,與發(fā)展中國家兒童的生長模式相似,發(fā)展中國家的兒童在生命早期出現(xiàn)線性生長停滯,并至少持續(xù)到學(xué)齡前,在生命的前15個月出現(xiàn)身長、體重的停滯,然后得以恢復(fù)。母親體重和身高與兒童8歲時的體重和身高顯著相關(guān)強調(diào),在研究兒童生長時考慮遺傳作用的重要性。


認知


在有、無FTT史的兒童之間,認知無顯著性差異的研究結(jié)果與最近英國文獻所報告的保健中心和社區(qū)募集的FTT兒童相一致。在2項研究中,兒童的認知表現(xiàn)高于本文樣本的得分。例如,在Boddy的研究中,無論早期的生長史如何,麥卡錫綜合認知指數(shù)均在期望值范圍之內(nèi)(平均~101.7,SD~17.8)。樣本的社會經(jīng)濟狀況可能解釋了我們與英國數(shù)據(jù)之間的差異。英國樣本是基于人群的,所代表的社會經(jīng)濟狀況比我們低收入社區(qū)保健診所的樣本更加廣泛。英國的樣本也在種族(白人與黑人、母親年齡(年長與年輕)、母親IQ(高與低)、家庭組成(雙親與單親)方面也與我們的不同。因此,本文樣本可能生活在更加窮困的家庭之中。


本文兒童有低認知得分(低于正常兒童樣本~1SD)的結(jié)果與其它低收入家庭兒童的研究結(jié)果相一致。國家兒童保健研究所和人類發(fā)育早期兒童保健研究的證據(jù)表明,與非貧困家庭的兒童相比,長期貧困家庭的兒童有低認知能力并表現(xiàn)出更多的行為問題,這可由缺乏激發(fā)性行為和低收入家庭的經(jīng)歷得到部分的解釋。


本文的一個主要結(jié)果是,對于兒童8歲時的認知和學(xué)習(xí)成績,早期的認知環(huán)境具有關(guān)鍵作用,與早期的生長史無關(guān)。一般來講,我們研究中的兒童在嬰兒期進入本研究時,認知機能低于參考標(biāo)準范圍,根據(jù)Bayley測試的嬰兒能力與8歲時的IQ和學(xué)習(xí)成績相關(guān)。在8歲時,兒童的認知能力和學(xué)習(xí)成績顯著下降,可能是因為生活環(huán)境中智力發(fā)展機會有限所致。在我們的研究樣本中,母親的IQ低于平均數(shù)1SD以上,而且兒童~15個月時測量的母親IQ和HOME質(zhì)量與兒童8歲時的3個功能指標(biāo)相關(guān):標(biāo)準化的IQ、標(biāo)準化的算術(shù)測試成績和教師對學(xué)習(xí)技能的評價。這些結(jié)果提示,無論生長史如何,早期生活環(huán)境的局限性阻礙了兒童的認知和學(xué)習(xí)成績。


家庭干涉


兒童8歲時的生長、學(xué)習(xí)成績和學(xué)校的行為證實了早期干預(yù)的保護性效應(yīng)。家庭干預(yù)的設(shè)計是通過教會母親對兒童的意愿作出反應(yīng),增強母親-兒童相互關(guān)系和母親的敏感性。干預(yù)的結(jié)果,干預(yù)組母親比對照組母親更關(guān)注兒童和更具反應(yīng)性。母親不斷的對兒童產(chǎn)生反應(yīng)和刺激的家庭環(huán)境,可能解釋了家庭干預(yù)對8歲時學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)習(xí)慣的有益效應(yīng)。我們的結(jié)果與早期家訪對兒童的智力、詞匯、算術(shù)成績和行為產(chǎn)生有益影響的長期研究相一致。


FTT-HI組兒童身高和BMI的明顯線性趨勢,以及處于FTT-CO組和AG組兒童之間,提示了家庭干預(yù)可能具有一定的保護作用,免除了FTT-CO組兒童的生長不良。家庭干預(yù)與生長關(guān)聯(lián)的機制尚不清楚,因為提供的干預(yù)既不是營養(yǎng)補充也不是喂養(yǎng)咨詢。一種可能性是家庭干預(yù)組母親給予兒童更多的反應(yīng)和相互作用的喂養(yǎng)環(huán)境。當(dāng)考慮學(xué)習(xí)技能時,AG組兒童的成績得分比FTT-CO組兒童的算術(shù)成績高~6.7分,閱讀成績高4.2分,算術(shù)成績的差異具有顯著性,但閱讀成績無顯著性。這個結(jié)果令人擔(dān)憂,因為它說明了貧困城區(qū)兒童早期生長障礙的弱點。


FTT-HI組兒童處于中間位置為家庭干預(yù)減輕了未接受家庭干預(yù)FTT兒童算術(shù)成績的負面影響提供了證據(jù)。


教師對兒童行為的評價說明,F(xiàn)TT-HI組比FTT-CO組兒童有較好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和較少的行為問題。教師并不了解兒童的生長或干涉史。一種可能的解釋為干預(yù)組兒童暴露于刺激性家庭環(huán)境之中,使其關(guān)注于情感需求,有助于行為調(diào)節(jié)和利用學(xué)校學(xué)習(xí)機會的優(yōu)點。這些結(jié)果與美國北卡羅來納州對牙買加學(xué)齡前生長遲緩兒童、低體重和早產(chǎn)嬰兒的健康與發(fā)育項目、紐約護士家訪計劃中的早期干預(yù)益處的長期研究結(jié)果相一致。


方法學(xué)的考慮


雖然本追蹤研究避免了轉(zhuǎn)診或住院FTT兒童追蹤研究所存在的方法學(xué)問題,但也存在幾方面的問題:首先,由低收入、少數(shù)民族社區(qū)兒科初級保健診所募集的兒童樣本具有局限性,因此結(jié)果僅限于低收入的、城區(qū)少數(shù)民族兒童。


第二,如同大多數(shù)研究一樣,我們提出的保育員行為與兒童生長、認知/學(xué)習(xí)成績和行為之間關(guān)聯(lián)機制的證據(jù)為提示的,而非結(jié)論性的。我們假設(shè),以反應(yīng)性和刺激性為特征的喂養(yǎng)能夠使刺激兒童發(fā)育和獲得教育機會的優(yōu)點。


臨床意義


本研究提出以下幾方面的建議:首先,F(xiàn)TT繼續(xù)是兒童脆弱性的早期預(yù)警征兆。雖然許多FTT兒童在學(xué)齡前經(jīng)歷了生長和認知的恢復(fù),但繼續(xù)存在生長不良、學(xué)習(xí)成就低和不良學(xué)習(xí)習(xí)慣的風(fēng)險,損害了將來的能力。社區(qū)研究說明,有50%的FTT兒童未被鑒別出來,提示FTT的發(fā)生率高于研究的估價。當(dāng)FTT與其它兒童不良狀態(tài),例如兒童忽視,同時存在時,那么將會出現(xiàn)對兒童行為、認知和學(xué)業(yè)能力的復(fù)合影響。鑒別兒童FTT的生長篩查策略和多學(xué)科的干預(yù)能夠有效促進兒童的生長和發(fā)育,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)下去。


第二,對于FTT史兒童的縱斷研究很少,并且大部分受到了轉(zhuǎn)診偏差等重大方法學(xué)問題的影響。在小學(xué)至青春期追蹤FTT史兒童能夠使研究者檢驗兒童如何應(yīng)對兒童期后期和青春期復(fù)雜的學(xué)習(xí)和社會學(xué)的挑戰(zhàn)。


第三,無論生長和干涉狀況如何,貧困對兒童發(fā)育的影響是多方面的。在通過政府援助計劃而有社會保護的社區(qū)中,減少了嚴重FTT的發(fā)生率。需要有一些策略,兒童家庭提供經(jīng)濟資助,營造反應(yīng)性和刺激性保育環(huán)境,來預(yù)防貧困的負面結(jié)果。


最后,早期家庭干預(yù)減輕了FTT的許多不利影響。早期干預(yù)而得到的刺激性保育環(huán)境有助于兒童建立牢固的學(xué)習(xí)習(xí)慣,較好的利用學(xué)習(xí)時機。在最近的綜述中,諾貝爾獎金獲得者經(jīng)濟學(xué)家詹姆斯J.赫克曼結(jié)論到,“針對小年齡兒童弱點的早期干預(yù)效果要比晚干預(yù)大的多”。對易感兒童及其家庭的早期干涉應(yīng)當(dāng)繼續(xù)下去,同時進行長期跟蹤評價,以估價和降低額外的發(fā)育風(fēng)險。

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