加速康復外科指導下的兒童圍手術期處理專家共識
圍手術期是指從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為 止的一段時間。近年來，為減輕患者圍手術期的創(chuàng)傷和應激反應，推出了加速 康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念和措施。ERAS 更新 且優(yōu)化了圍手術期管理模式，為手術成功創(chuàng)造最佳條件，促使患者早日康復。 雖然我國兒外科領域對 ERAS 進行了有益探索并取得一定成果，但總體上對 ERAS 的理解還不深刻，推廣還不均衡，缺乏符合兒外科特點、可操作性強的指 導意見。為此，兒外科各亞專業(yè)以及麻醉、護理、藥學和重癥等相關領域的專 家，通過檢索國內外相關文獻，并結合我國臨床實際，經討論推出 ERAS 指導下 的兒童圍手術期處理專家共識，為相關臨床實踐和研究提供參考和指導。
本共識采用"推薦分級的評價、制定和評估(GRADE)"系統(tǒng)對循證醫(yī)學的證據 質量和推薦強度進行評估[1]。
一、醫(yī)政部門協(xié)調、多學科合作
加速康復外科需要外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、藥學和重癥等多學科協(xié)作， 更需要醫(yī)政管理部門組建團隊，統(tǒng)籌協(xié)調、推動 ERAS 工作，為實現術后快速康 復、提高醫(yī)療質量、維護患兒安全提供制度和組織保障[2]。
推薦意見 1:醫(yī)院成立加速康復外科協(xié)作團隊，建章立制，推進加速康復 外科實施。(證據等級:B;推薦強度:強)
二、術前宣教和溝通
術前宣教和溝通能緩解患兒及家屬焦慮情緒，提高患方依從性和參與度， 改善其就醫(yī)體驗，提升滿意度。要向患兒和家長宣講診療過程和康復計劃，對 于嬰幼兒，還需指導家長如何進行術后護理和康復。宣教方式除了傳統(tǒng)的口頭 和書面形式外，還可通過視頻、微信公眾號、漫畫、游戲、體驗麻醉器具、乘 坐玩具車參觀手術室等多種形式，讓患兒及家屬提前熟悉麻醉手術環(huán)境，減輕 心理恐懼[3,4]。
推薦意見 2:術前應通過多途徑、多形式對患兒及監(jiān)護人進行宣教和溝 通，減輕心理焦慮及應激。(證據等級:B;推薦強度:強) 三、術前評估及預康復
術前應全面評估患兒各器官系統(tǒng)功能狀況和手術、麻醉風險，制定恰當的 手術和麻醉方案，針對可能的并發(fā)癥提前制定防治預案。對可能增加診療風 險、影響患兒康復的并存疾病如呼吸道感染、哮喘、心功能受限的先天性心臟 病等要進行積極干預，必要時采取適應性鍛煉、營養(yǎng)支持等預康復措施，在術 前將患兒的生理和心理調整至最佳狀態(tài)[5,6]。
推薦意見 3:術前應對患兒機體狀態(tài)進行充分評估，通過預康復等措施優(yōu) 化機體功能，制定合理的手術和麻醉方案。(證據等級:A;推薦強度:強) 四、術前機械性腸道準備
機械性腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)是指服用不同類型 瀉藥或通過各種形式的灌腸，清除滯留在腸道中的糞便等內容物。目前兒外科 術前 MBP 的應用范圍較廣，但其適應證和必要性的爭議較大[7]。清潔回流灌腸是 兒童常用的 MBP 方式，常會引起患兒不適和胃腸脹氣，并可能出現脫水、電解 質紊亂以及腸屏障破壞、菌群紊亂等情況[8,9]。成人指南推薦術前 MBP 僅適用于 需要結腸鏡檢或嚴重便秘的患者[10]。因兒童存在先天性巨結腸及其同源病、肛
門直腸畸形等排便功能異常性疾病，對這類疾病涉及結直腸手術者，術前應進 行充分的腸道準備，對其他疾病術前不建議常規(guī)實施 MBP。
推薦意見 4:因排便障礙接受結直腸手術患兒，術前應予以充分 MBP。對其 他疾病，非必要不進行術前 MBP。(證據等級:B;推薦強度:強) 五、麻醉前禁食
麻醉前禁食時間過長將引起口渴和饑餓，導致患兒哭鬧或煩躁，嚴重時會 出現低血糖、脫水、體溫增高的癥狀，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[11,12]。有研究發(fā)現嬰 兒麻醉前 2 h 口服 10%的葡萄糖溶液(飲用量為 10 ml/kg)，對患兒安全有益， 能減輕術前口渴和饑餓感[13]。中國麻醉學會推薦麻醉前 2 h 飲用無渣清飲料， 飲用量應≤5 ml/kg[14]。歐洲兒童麻醉學會建議在無明確禁忌證時，可在麻醉前 1 h 攝入清飲料，飲用量應≤3 ml/kg[11,15]。但對胃排空延遲的患兒，需延長禁食 時間。術前需口服藥物的患兒，允許將藥片研碎后(不適宜研碎口服的制劑除 外)在術前 1~2 h 經 0.25~0.5 ml/kg 清水服下。必要時可在麻醉前用超聲測量 胃竇部橫截面積來評估胃內容物狀態(tài)[16]。不同食物的麻醉前禁食時間見表 1。
六、術前預防性抗菌藥物的使用
國家對術前預防性抗菌藥物的使用已有明確規(guī)定[17]。術前使用預防性抗菌 藥物可顯著降低術后手術部位感染[18]。新生兒皮膚、黏膜屏障弱、整體抵抗力 低，腸道手術后發(fā)生手術部位感染率高且后果嚴重，嬰幼兒亦如此[19]。因此更 應重視兒童術前預防性抗菌藥物使用。兒童術前預防性抗菌藥物應在術前 30~60 min 靜脈給藥，首選第一、二代頭孢菌素，氨基糖苷類、喹諾酮類、四 環(huán)素類不推薦使用。
推薦意見 6:根據國家抗菌藥物使用指導原則，規(guī)范兒童術前預防性抗菌 藥物應用。(證據等級:A;推薦強度:強)
七、手術方式的選擇
手術會帶來創(chuàng)傷和應激，手術創(chuàng)傷大小和手術質量直接關系到術后康復進 程。嬰幼兒對手術創(chuàng)傷和手術時長的應激反應更為明顯，應結合患兒具體病情 合理選擇手術方式，強化微創(chuàng)理念。無論開放手術還是內鏡手術，均要求操作 精準、縮短手術時間、減輕手術創(chuàng)傷，提高手術質量[20,21]。
推薦意見 7:優(yōu)先選用創(chuàng)傷小、時間短的術式，提倡微創(chuàng)、精準理念，最 大程度減輕手術創(chuàng)傷，提高手術質量。(證據等級:B;推薦強度:強) 八、麻醉和鎮(zhèn)痛
1.麻醉方式、藥物選擇和術中監(jiān)測
表1
麻醉前禁食禁飲時間
推薦意見 5:對無胃腸道排空障礙的擇期手術患兒，麻醉前 2 h 可口服清
飲料，飲用量≤5 ml/kg。(證據等級:A;推薦強度:強)
進入手術室前，患兒會因即將與父母分離進入陌生環(huán)境及對麻醉、手術的 擔心和恐懼，出現"分離焦慮"[22]。對哭鬧、恐懼等無法配合的患兒，可由家長 陪伴進入麻醉誘導室或手術間，待孩子鎮(zhèn)靜后家長離開;也可在誘導室或手術 室門口給患兒使用鎮(zhèn)靜藥物。常用方法如下:1鼻腔內給予右美托咪定 1.5~3.0 μg/kg;2口服咪達唑侖 0.50~0.75 mg/kg;3對已經開放靜脈通道 的患兒可緩慢推注右旋氯胺酮 0.5~1.0 mg/kg 或 0.5%~1.0%丙泊酚 1 mg/kg 或 依托咪酯 0.1~0.2 mg/kg 等。
全身麻醉是兒童麻醉的主要方法，應遵從聯(lián)合用藥和最低有效劑量使用原 則。選用起效快、代謝迅速、對心肺功能影響小的藥物，如吸入用麻醉藥七氟 烷、靜脈麻醉藥丙泊酚和依托咪酯、阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太 尼、肌肉松弛藥順阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨和米庫氯銨等，以利于術后 快速蘇醒。根據手術部位在全身麻醉基礎上聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，可減少術中阿 片類藥物用量，減輕術后疼痛，降低術后躁動、腸麻痹、惡心嘔吐等不良反應 [23]。區(qū)域麻醉時利用超聲引導能精準定位，實時追蹤進針過程和局麻藥物擴 散，有利于減少局麻藥物用量、降低并發(fā)癥發(fā)生。常用局麻藥利多卡因、羅哌 卡因、左旋布比卡因和布比卡因的用法用量見表 2。
表2
不同麻醉方式常用局麻藥的推薦用法、用量 麻醉過程中應常規(guī)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖、體溫和
呼吸末 CO2 濃度。呼氣末麻醉藥濃度和基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測有利于合理
麻醉用藥[24,25]。根據患兒病情和手術類型，必要時實施有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、 脈壓變異、組織血氧飽和度、神經肌肉阻滯和超聲心動圖等監(jiān)測，保障患兒安 全。
推薦意見 8:兒童全身麻醉盡量選擇中短效的麻醉藥物，鼓勵全身麻醉聯(lián) 合區(qū)域阻滯。普通手術麻醉期間必須提供基本監(jiān)測，大型手術或者高?；純喊?需實施精準監(jiān)測。(證據等級:B;推薦強度:強)
2.疼痛治療和管理
建立急性疼痛服務團隊專門負責疼痛治療與管理。疼痛治療需在實時疼痛 評估基礎上進行并貫穿圍手術期全程。兒童疼痛評估工具較多，依據患兒年齡 合理選擇。條件允許時，自我疼痛評估應作為首選的疼痛評估方法。CRIES 評 分適用于不能用言語表達疼痛的嬰兒，FLACC 疼痛評分適用于 1~18 歲患兒手術 后疼痛的評估，改良面部表情量表常用于≥4 歲患兒的疼痛評估[14]。
兒童鎮(zhèn)痛包括藥物和非藥物方法。藥物鎮(zhèn)痛包括使用不同作用機制的藥物 如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物等[26]。常用非甾體類抗炎藥的用法用 量見表 3 和表 4。區(qū)域或外周神經阻滯能有效降低術后疼痛，對未實施區(qū)域阻 滯的患兒術畢應進行切口局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛[27]。非藥物療法包括使用安撫奶嘴、 吸吮棒棒糖、口服蔗糖溶液、按摩、聽音樂、玩游戲、看視頻等。術后早期進 食或吮吸安撫奶嘴可提高疼痛閾值，新生兒口服 24%的蔗糖溶液 0.2~0.5 ml/kg，能通過甜味刺激內源性阿片樣物質的釋放起到鎮(zhèn)痛作用[28]。
表3 不同年齡患兒對乙酰氨基酚口服鎮(zhèn)痛劑量推薦表 |
表4 其他非甾體類抗炎藥物兒童口服鎮(zhèn)痛劑量推薦表 提倡多模式鎮(zhèn)痛以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥可降低阿片類等 藥物引起的不良反應[29]。輕度疼痛以非藥物療法為主，中重度疼痛應采取多模 式鎮(zhèn)痛。同一次手術，局部浸潤和區(qū)域阻滯使用的局麻藥劑量需聯(lián)合計算，避 免局麻藥過量或中毒。由醫(yī)護、家長和患兒共同參與疼痛評估及治療更能保證 疼痛管理的有效性、安全性和個體化鎮(zhèn)痛，實現無痛目標。 推薦意見 9:輕度疼痛以非藥物治療為主，中重度疼痛應采取多模式鎮(zhèn)痛 和聯(lián)合用藥，注重圍手術期全程鎮(zhèn)痛和管理。(證據等級:A;推薦強度:強) 九、體溫管理 兒童全身麻醉后體溫調控失常，易出現低體溫。低體溫與傷口愈合延遲、 切口感染風險增加、凝血功能障礙、麻醉蘇醒延遲等相關。對全身麻醉手術時 |
間大于 30 min 或年齡小于 6 歲的患兒，應常規(guī)進行體溫監(jiān)測并給予保溫措施， 維持中心體溫不低于 36°C，新生兒不低于 36.5°C[30]。保溫措施包括將手術室溫 度維持在不低于 24 °C，使用加溫裝置，遮蓋頭部，減少體表暴露，術中使用 的消毒液、沖洗液及輸注液加溫至 37°C，內鏡手術時注入氣體加溫等。術前術 后轉運及蘇醒過程中注意保溫。在預防圍手術期低體溫發(fā)生的同時，也須注意 防止體溫過高。 推薦意見 10:常規(guī)進行核心體溫監(jiān)測并采取恰當的保溫措施，預防低體溫 發(fā)生。(證據等級:B;推薦強度:強) 本共識所指導管為觀察病情所用之導管，非治療目的之導管。 1.胃管 |
目前成人已不推薦胃腸道手術后常規(guī)放置胃管，僅建議在胃排空障礙時選 擇性使用。兒童的相關研究亦認為遠端腸道(包括結直腸)手術后不常規(guī)放置胃 管，并不影響術后腸功能恢復，也不會增加相關并發(fā)癥的發(fā)生[31,32]。嬰兒腹腔空 間小，麻醉插管、哭鬧等情況可能會導致較多氣體進入胃腸道，影響內鏡操作 或手術視野暴露，可在麻醉后放置胃管以排出氣體，并在麻醉清醒前拔除。 |
推薦意見 11:對腹腔干擾小、患兒腸功能無異常的手術，術后不常規(guī)留置 胃管。術前無胃腸功能障礙但術中或術后需要胃腸減壓者，應在麻醉后放置胃 管并盡早拔除。(證據等級:B;推薦強度:強) |
2.導尿管 導尿管的留置影響患兒活動、增加感染風險，是導致住院時間延長的獨立 因素，應避免不必要的留置導尿[33]。為暴露術野而需排空膀胱時，應在麻醉后 放置尿管，術畢、麻醉清醒前拔除。術中和術后需要觀察尿量者如心血管手術 等，待病情穩(wěn)定后應盡早拔除尿管，嬰兒可通過稱量尿布計算尿量。 推薦意見 12:排尿功能正常的患兒應避免不必要的留置導尿。需術中或術 后留置尿管者，應在麻醉后放置并盡早拔除。確需觀察尿量而留置導尿者，也 應盡早拔除尿管或采用無創(chuàng)方法計量。(證據等級:B;推薦強度:強) 3.引流管 |
胸腔手術后放置引流管會增加患兒疼痛應激反應和胸膜分泌量，同時患兒 因疼痛而恐懼咳嗽咳痰可能增加肺部感染等風險。隨著內鏡技術的發(fā)展與閉合 器械的應用，胸腔手術操作更為精準，術后不常規(guī)放置或早期拔除引流管逐步 得到認可與推廣[34,35]。有關兒童腹腔、盆腔手術后是否放置引流管的研究較少。 前瞻性隨機研究提示，腹腔鏡膽總管囊腫手術后不需要常規(guī)放置腹腔引流管， 結直腸手術后留置引流管并無益處[36,37]。心血管外科手術后常需放置引流管，但 若無異常出血和滲出，應盡早拔除[34]。其他手術如存在明顯感染、滲出或有繼 續(xù)出血可能等因素時，可選擇性留置引流管。 推薦意見 13:胸腹部手術不推薦常規(guī)放置引流管。創(chuàng)面污染重、滲出多或 有出血等可能時，可選擇性放置引流管，放置的引流管宜盡早拔除。(證據等 級:B;推薦強度:強) 液體治療應基于兒童不同年齡、不同疾病等病理生理特點和恰當的容量狀 態(tài)評估，結合禁食和圍手術期損失量優(yōu)化液體管理。兒童體液較體重占比大， 液體交換快，補液安全范圍小，既要防止液體不足，更要避免過度補液，并注 意防治液體治療并發(fā)癥。 |
1.液體治療的原則 術前盡可能讓患兒容量接近正常，減少術中補液。對擇期手術的一般患 兒，通過縮短術前禁食禁飲時間、避免或減少機械性腸道準備，麻醉前 2 h 口 服清飲料，使患兒處于液體平衡狀態(tài)，不用額外補液[38]。對術前有液體和電解 質失衡的患兒，要給予液體復蘇達到基本糾正，為安全手術創(chuàng)造條件。術中液 體治療要提供基礎代謝的需要即生理需要量，補充術前損失量和術中丟失量， 維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。術后應盡早開始腸內喂養(yǎng)， 減少液體補充，避免體液失衡和輸液帶來的并發(fā)癥。對術后長時間禁食和(或) 既往、額外有液體丟失的患兒，需要補充生理需要量、累積損失量以及各種原 因造成繼續(xù)丟失的液體，同時積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，減少液體丟失，盡快 停止不必要的輸液。目前提倡體重零增加的零平衡補液和以心血管反應為指導 |
的目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDT)[39,40]。GDT 需要通過 血流動力學監(jiān)測連續(xù)、瞬時了解機體容量狀況，依此指導容量管理和血管活性 藥物的使用，使心臟前后負荷、血管張力達到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注 和氧供。零平衡輸液和 GDT 與開放式輸液相比，降低了肺炎、傷口感染等并發(fā) 癥的發(fā)生率以及住院天數和死亡率[41]。 |
推薦意見 14:將術前、術中和術后的液體治療當作一個連續(xù)的整體來進行 管理。低風險手術患兒，鼓勵采用"零平衡"輸液法;高風險或危重患兒，可以 使用 GDT。(證據等級:B;推薦強度:弱) |
2.液體選擇 可供選擇的液體包括晶體液和膠體液。理想的液體制劑成分及滲透壓應與 血漿或細胞外液相當，且具有緩沖系統(tǒng)可糾正酸堿平衡紊亂，對凝血、免疫功 能和腎具有生物學惰性等特點。目前常用的晶體液有:生理鹽水、乳酸林格 液、醋酸林格液、碳酸林格液等，其成分特點見表 5。使用時應根據患兒的病 情進行評估，并結合液體的電解質成分、含糖量和滲透壓進行選擇。美國兒科 學會建議對需要維持靜脈補液的患兒應選擇等滲溶液以及適當的氯化鉀和葡萄 糖，以降低低鈉血癥發(fā)生的風險[42]。新生兒發(fā)生低血糖或高血糖的風險增高， 應適當補充含糖液體，并在補液過程中監(jiān)測血糖水平[43]。膠體液的優(yōu)點是維持 |
血容量效率高、持續(xù)時間長，分為白蛋白等天然膠體液和人工膠體液，適用于 嚴重血容量不足的患兒，但部分膠體液過量輸入與凝血功能障礙和腎功能損害 相關，還可引發(fā)過敏反應，需慎重選用。 |
表5 人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分含量及部分性質比較 滲透壓相近的液體。(證據等級:B;推薦強度:強)。嚴重血容量不足需要使用 膠體液時，應根據其藥理特性和臨床特點合理選用。(證據等級:B;推薦強 度:弱) 營養(yǎng)不良延長住院時間，增加出現并發(fā)癥的風險。圍手術期營養(yǎng)支持可以 提高患兒手術耐受性、減少或避免術后并發(fā)癥、加快術后康復進程。 1.術前營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定 營養(yǎng)風險篩查和評定是正確營養(yǎng)支持的前提，可選用簡便實用的營養(yǎng)風險 |
篩查工具如 STRONGkids 或 STAMP 法。對有營養(yǎng)風險的患兒進一步營養(yǎng)評定，營 養(yǎng)評定方法可參照 ABCDE 法、Z 值評分法、生長曲線表法等[44]。 推薦意見 16:手術患兒應在門診或入院 24 h 內進行營養(yǎng)風險篩查，存在 營養(yǎng)不良風險患兒應接受營養(yǎng)評定。(證據等級:A;推薦強度:強) 2.術前營養(yǎng)支持 |
營養(yǎng)不良患兒應在術前給予 7~14 d 的營養(yǎng)支持治療，嚴重營養(yǎng)不良者時間 可以更長[45]。腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是營養(yǎng)支持的首選方式。當 EN 不能耐受或不滿足營養(yǎng)需求時應給予腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。 |
推薦意見 17:擇期手術患兒存在營養(yǎng)不良時應在術前給予 7~14 d 甚至更 長時間的營養(yǎng)治療，營養(yǎng)方式首選 EN，EN 不能滿足目標量時應給予 PN。(證據 等級:A;推薦強度:強) 術后營養(yǎng)支持首選經口喂養(yǎng)，當患兒無法經腸道攝取營養(yǎng)或 EN 攝入不足 時，應通過完全或部分 PN 供給營養(yǎng)物質[44]。 傳統(tǒng)觀念認為術后需待肛門排氣排便后方可進食以避免吻合口漏及腹脹、 嘔吐等并發(fā)癥。但近年來已有多項研究證明早期 EN 并不增加吻合口漏的發(fā)生， 還能促進腸功能恢復、縮短達到完全 EN 的時間，條件允許時應在術后 24~48 h |
內開始早期 EN[46,47]。EN 首選經口喂養(yǎng)，管飼常用鼻胃管、鼻空腸管或經腹壁空 腸穿刺造口。EN 時從小劑量開始，根據患兒耐受度逐漸增量。對非消化道和非 腹腔手術的患兒，麻醉清醒后即可嘗試進食。因兒外科手術類型多，胃腸道功 能狀況各異，可根據患兒疾病特點和手術情況盡早實施腸內營養(yǎng)。 推薦意見 18:術后營養(yǎng)方式首選 EN，EN 攝入不足時，給予 PN。對非消化 道和非腹腔手術的患兒，麻醉清醒后開始嘗試進食。對涉及消化道或腹腔手術 的患兒，條件允許時應在術后 24~48 h 內開始 EN，早期 EN 可從小劑量開始漸 進性實施。(證據等級:A;推薦強度:強) 十三、呼吸系統(tǒng)管理 1.氣道管理方式的選擇 合理的氣道管理可降低部分圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。氣道管理方式包括 氣管插管和喉罩、面罩通氣，應基于氣道管理安全和手術需要進行選擇。長時 間或大型、高危手術一般需要氣管插管。困難氣道或者危重患兒推薦使用可視 喉鏡插管，提高一次插管成功率[48]。喉罩通氣創(chuàng)傷小，可在不使用肌松藥、保 留自主呼吸的基礎上機械通氣，適用于短小手術[49]。 推薦意見 19:基于氣道安全選擇恰當的氣道管理方式。疑有困難氣道時應 |
選用最熟悉的氣道管理方法，以維持氣道通暢和氧合為首要任務。(證據等級: B;推薦等級:強) 在充分評估患兒自主呼吸通氣足夠的情況下，普通手術應在手術室或蘇醒 室拔管。拔管時機可根據情況選擇清醒后拔管或深麻醉下拔管[50]。清醒后拔管 呼吸道梗阻、反流誤吸和再插管發(fā)生率低。深麻醉下拔管能避免嗆咳，減少拔 管相關應激反應，提高患兒舒適度[50,51,52]。淺麻醉拔管易誘發(fā)喉痙攣，應盡量避 免。新生兒、嬰兒和飽胃、過度肥胖、困難氣道等特殊體質患兒宜在完全清醒 下拔管[53,54]。拔管后應密切觀察患兒通氣狀況，維持氣道通暢，防止氣道梗阻和 反流誤吸。 推薦意見 20:普通手術盡量在手術室或蘇醒室拔管。為保障拔管安全和舒 |
適，應清醒后拔管或深麻醉下拔管，避免淺麻醉拔管。(證據等級:B;推薦等 級:弱) 對近期上呼吸道感染或哮喘等氣道高反應性的患兒，圍手術期霧化吸入糖 皮質激素和(或)支氣管舒張劑能降低氣道反應性，利于氣道內分泌物清除，提 |
高肺功能[55]。分泌物黏稠時使用黏液溶解劑，能改善由于手術因素導致的肺表 面活性物質的下降，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥[56]。 |
推薦意見 21:對氣道高反應性患兒霧化吸入糖皮質激素，根據情況應用支 氣管擴張劑、黏液溶解劑等防治氣道并發(fā)癥。(證據等級:B;推薦等級:弱) 十四、術后早期活動 術后早期活動能減少術后肺部感染、肺不張的發(fā)生，促進胃腸功能恢復， 盡早開始進食[57,58]。術前個體化指導、術后多模式鎮(zhèn)痛、盡早拔除各種導管有利 于術后活動。大齡兒童術后清醒即可半臥位或適量床上活動，無制動要求患兒 術后第 1 d 可開始床邊站立或行走。早期活動要循序漸進、避免勞累，逐漸增 加活動量和活動時間。嬰幼兒可讓家長采取頭高腳低的橫抱式懷抱患兒，并與 患兒互動。 |
推薦意見 22:術前對患兒及家長進行活動指導，術后根據患兒病情采取恰 當的早期活動方式，逐漸增加活動時間和活動量。(證據等級:B;推薦強度: 強) 1.術后惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) PONV 影響術后早期進食，延長住院時間。兒童 PONV 常見危險因素包括年 齡≥3 歲、手術時間≥30 min、既往 PONV 史、斜視矯正術、腺樣體扁桃體切 除、耳廓成形等手術、使用抗膽堿能藥物、使用長效阿片類藥物等[59,60]。對存在 ≥1 個危險因素的患兒應積極采取非藥物和藥物等多模式聯(lián)合防治 PONV。預防 措施包括:1采用多模式鎮(zhèn)痛、減少圍手術期阿片類藥物使用;2聯(lián)合局部麻 醉、區(qū)域阻滯麻醉減少全麻藥使用;3恰當的液體治療及縮短禁食時間[59,60]。常 用預防 PONV 的藥物有 5-HT 受體拮抗劑和地塞米松，兩者合用可進一步降低PONV 風險[60]。預防性用藥后仍發(fā)生 PONV 時，應給予止吐藥如甲氧氯普胺等，也 可以采用針刺或按摩穴位等措施[61]。 推薦意見 23:聯(lián)合使用不同的方法和藥物防治術后惡心嘔吐。(證據等 級:B;推薦等級:強) |
2.腸麻痹 腸麻痹主要與圍手術期應激、體液電解質紊亂、腹腔干擾、腸缺血再灌注 損傷、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥的大量使用等有關。防治措施包括減輕手術創(chuàng)傷、盡 可能縮短手術時間、多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物使用、合理液體治療、術后早 期 EN 及早期活動、中醫(yī)療法等。 推薦意見 24:減輕手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、多模式鎮(zhèn)痛、合理液體治 療、術后早期 EN 及早期活動、中醫(yī)療法等多種措施防治術后腸麻痹，促進腸功 能恢復。(證據等級:B;推薦等級:強) 影響術后恢復的因素有疾病的種類、手術方法和患兒健康狀況等，應結合 患兒實際情況進行出院評估。ERAS 模式加快術后康復進程，減少住院時間，但 |
仍需要符合下列條件方可出院:生命體征穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，無痛或僅有輕 微疼痛，活動能力可(制動者除外)，切口良好，腸內喂養(yǎng)接近正常，無惡心嘔 吐，無其他需要住院處理的合并癥。 實施 ERAS 模式能改善患兒及家屬就醫(yī)體驗，減少不良應激及并發(fā)癥，加快 |
康復進程，縮短住院時間。但 ERAS 實施要求醫(yī)院和醫(yī)生加強對患兒出院后的隨 訪、指導和監(jiān)測，建立"綠色通道"，滿足患兒因病情需要而再次診療的需求。 |
出院后一旦出現應急事件，可提供下列方式處理:設置 24 h 應急聯(lián)系電 話;安排應急處理專員，指導家屬進行簡單的處理、救治或就近診療;急診開 設綠色通道就診，必要時收住院;及時報告主診醫(yī)生協(xié)調處理。 推薦意見 25:建立完善的隨訪和醫(yī)患互動平臺，加強出院后隨訪和健康指 導，監(jiān)測出院后恢復情況及病情變化，對出現異常情況患兒開設就診綠色通 道，及時處理可能的并發(fā)癥。(證據等級:C;推薦強度:強) 本共識以加速康復外科理論為指導，吸收國內外最新的圍手術期處理方法 和成果，系統(tǒng)提出具有兒童特色、減輕圍手術期創(chuàng)傷和應激、加快術后康復進 程的措施，將對 ERAS 在兒外科的推廣應用起到積極的推動作用。本共識中的建 |
議，有些是具有強有力的循證醫(yī)學證據，有些是專家經驗的總結，有些是對現 行臨床實際作出的提醒，在執(zhí)行過程中要結合不同疾病、不同兒童健康狀態(tài)開 展工作，真正理解兒童 ERAS 的內涵，讓患兒獲得最大利益。專家們認為加速康 復外科是一種創(chuàng)新理念，需要多學科協(xié)作提高效果;在眾多的 ERAS 措施中，并 非所有措施均能得以實施或適合于每個患兒，但能做到關鍵的、主要的措施會 比一項措施都不做對患兒更有益。本共識是針對兒外科普遍性、指導性的建 議，未能覆蓋全部病種;希望將來通過系列研究，推出針對性更強、更具體的 共識或指南，更好地服務于廣大患兒。 |
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