食管裂孔疝是由于包繞食管的膈肌發(fā)育不良導(dǎo)致食管裂孔擴(kuò)大，腹腔段食 管、胃底甚至全胃及部分腹腔臟器疝入縱隔，使正常解剖結(jié)構(gòu)中的抗反流機(jī)制 喪失，導(dǎo)致胃食管反流，并因胃食管反流引起一系列臨床癥狀的疾病。本病在 兒童各年齡組包括新生兒期均可發(fā)生，除癥狀不明顯的滑動(dòng)型食管裂孔疝外， 多數(shù)患兒需手術(shù)治療以恢復(fù)食管、胃的解剖位置，修復(fù)裂孔并建立抗反流結(jié) 構(gòu)，防止因胃疝入縱隔導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。自 1993 年 Lobe 等[1]將腹腔鏡下胃 底折疊術(shù)應(yīng)用到兒童胃食管反流和食管裂孔疝病例后，其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)被迅速認(rèn) 同并得到推廣。近年來已基本取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)成為該疾病的首選手術(shù)途 徑。吳曄明等[2]在 2003 年報(bào)道了包括食管裂孔疝的腹腔鏡下兒童胃底折疊術(shù)。 經(jīng)過近 20 年的發(fā)展，雖然在手術(shù)途徑的選擇上已無異議，但在實(shí)際操作中仍存 在較大差異，在一些認(rèn)識(shí)上仍有爭(zhēng)議。在以上背景的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒 外科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)胸心外科學(xué)組共同制定 兒童腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)操作專家共識(shí)，希望規(guī)范我國(guó)兒童食管裂孔疝在腹 腔鏡下的操作，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[3,4]。 一、食管裂孔疝的分型

食管裂孔疝的 Berrott 分型[5]根據(jù)裂孔缺損位置及疝入組織的多少分為滑動(dòng) 型食管裂孔疝(I型)、食管裂孔旁疝(II型)、混合型食管裂孔疝(III型);也有 將裂孔缺損過大導(dǎo)致全胃和腸道、大網(wǎng)膜疝入縱隔的分為巨大型食管裂孔疝(IV 型)[5,6](圖 1)。新生兒期滑動(dòng)型食管裂孔疝(I型)最為常見(約占 70%)[7]。根據(jù)分 型不同，腹腔段食管、賁門、胃進(jìn)入胸腔的多少存在差異，其病理生理改變也 不相同。

圖1 食管裂孔疝分型示意圖 a A.I型，滑動(dòng)性食管裂孔疝，圖示食管下段、賁門上移至膈 上;B.II型，食管裂孔旁疝，圖示胃底及胃體可移至膈上，但賁門仍然居原位;C.III型，

混合型食管裂孔疝，圖示賁門與胃體均移至膈上;D.IV型 b，巨大型食管裂孔疝，全胃均進(jìn) 入縱隔，部分腸管、左肝葉等腹腔組織也可進(jìn)入縱隔 (一)滑動(dòng)型食管裂孔疝(I型)

  這一型特指食管裂孔缺損巨大，導(dǎo)致全胃、甚至肝左葉、橫結(jié)腸或部分小
腸疝入縱隔的食管裂孔疝。

二、食管裂孔疝的診斷

不同類型食管裂孔疝的臨床診斷主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查， 食管測(cè)壓、胃鏡檢查和核素檢查可對(duì)診斷提供進(jìn)一步幫助，并可判斷是否伴有 各類常見的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。
(一)臨床癥狀

兒童食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)可呈多樣化，不一定有典型的臨床癥狀。通常 是因伴發(fā)胃食管反流引起的系列癥狀為主的臨床表現(xiàn):如嘔吐、因反流誤吸后 引起的嗆咳、氣喘和反復(fù)的呼吸道感染，癥狀尤以進(jìn)食后、平臥位和夜間為 重，可因嚴(yán)重的胃食管反流導(dǎo)致食管炎而出現(xiàn)血性嘔吐和繼發(fā)性食管狹窄而出 現(xiàn)吞咽困難。癥狀明顯的患兒可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩。但也有無任何特征 性的臨床癥狀，因其他原因做檢查時(shí)而被發(fā)現(xiàn)的臨床病例，應(yīng)引起重視[8]。 (二)影像學(xué)檢查

食管裂孔疝在胸部 X 線片和 CT 上都有比較特征性的表現(xiàn)，即食管下端和部 分胃體疝入縱隔。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是上消化道造影，可見賁門和部分胃組織通過 食管裂孔疝入縱隔。在巨大型食管裂孔疝患兒，可見到全胃甚至腹腔內(nèi)其他臟 器組織也一并疝入縱隔(圖 2)。CT 檢查可增加對(duì)食管裂孔疝診斷的可視性，CT 三維重建圖像更增加了對(duì)食管裂孔疝診斷的敏感性。

圖2

食管裂孔疝上消化道造影典型征象 A.胃食管造影顯示賁門及部分胃黏膜進(jìn)入膈上縱隔; B.后縱隔有一含氣液平的囊性包塊，上端連接食管;C.賁門和部分胃組織通過食管裂孔疝 入胸腔;D.全胃及幽門進(jìn)入縱隔

對(duì)于I型滑疝患兒，可能需要反復(fù)檢查并結(jié)合體位的變化才能發(fā)現(xiàn)疝入橫 膈以上縱隔內(nèi)的賁門下胃黏膜組織。另外，一些放射學(xué)的間接征象可為診斷滑 疝提供參考，如出現(xiàn)胃食管反流、His 角變鈍、賁門以上食管紋理增粗、扭曲 和食管炎征象[9]。如果存在以上影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)取仰臥頭低足高位檢查，可頂壓 胃脘區(qū)以提高檢出率。需要注意的是，存在胃食管反流不一定存在食管裂孔

疝，但食管裂孔疝多數(shù)會(huì)有胃食管反流。

(三)其他檢查

1.24 h食管pH值監(jiān)測(cè)

能實(shí)時(shí)記錄被監(jiān)測(cè)點(diǎn)(一般將探極留置于食管下端括約肌近端 1 cm 處食管 腔內(nèi))的 pH 值，并與每日的活動(dòng)規(guī)律相結(jié)合。當(dāng)以食管內(nèi) pH 值<4 的時(shí)間>15 s 作為一次反流，記錄 24 h 內(nèi)食管內(nèi) pH 值<4 的總時(shí)間，即為 24 h 內(nèi)食管被酸 性胃液侵蝕的時(shí)間。但需注意，<1 歲的嬰兒出現(xiàn)胃食管反流較為常見。一般， 在兒童中 24 h 食管 pH 值<4 的正常時(shí)間上限是 1.32 h，但在<1 歲的嬰兒 24 h 食管 pH 值<4 的正常時(shí)間可高達(dá) 2.88 h。但 pH 探針并不能記錄非酸性反流的發(fā) 生，如為更嚴(yán)重的病理性十二指腸-胃食管反流則并不能通過 pH 探針分析出病 理性反流的存在。
2.內(nèi)鏡檢查

  內(nèi)鏡檢查和病理活檢有助于確認(rèn)食管炎的存在和嚴(yán)重程度，及其是否繼發(fā)
潰瘍和狹窄。此外內(nèi)鏡檢查還可以幫助判斷裂孔疝的大小和類型。

推薦:運(yùn)用胃食管 X 線鋇餐造影檢查(小嬰兒采用碘油)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)， 其他檢查作為輔助檢查。
三、食管裂孔疝的治療

I型患兒一般首選保守療法，包括體位療法和改進(jìn)喂養(yǎng)方式即可緩解臨床 癥狀。對(duì)患兒采用斜坡臥位(約 30°~45°臥位)，一般提倡母乳喂養(yǎng)，少食多 餐，適當(dāng)增加喂養(yǎng)攝入，喂食后適當(dāng)拍打背部。必要時(shí)可服用促胃動(dòng)力藥。

對(duì)經(jīng)保守治療后癥狀無緩解，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和營(yíng)養(yǎng)不良的I型患兒和 其他類型的食管裂孔疝患兒，往往需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的為回納疝入 縱隔的腹腔內(nèi)器官，延長(zhǎng)腹腔段食管長(zhǎng)度，縮窄食管裂孔，胃底折疊并重建 His 角，從而完成食管下端解剖結(jié)構(gòu)的重建并建立良好的抗反流機(jī)制[10]。

自 1993 年 Lobe 等[1]報(bào)道在兒童中實(shí)施腹腔鏡胃底折疊術(shù)后，因其顯著的臨 床微創(chuàng)治療效果迅速得到業(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)同和普及。我國(guó)自 2000 年起陸續(xù)在一些 兒童醫(yī)療中心開展腹腔鏡下兒童食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[2]。至今，腹腔鏡已成為治療 兒童胃食管裂孔疝的首選標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)途徑。食管裂孔疝也可經(jīng)胸腔鏡完成回納修 補(bǔ)手術(shù)，通常通過左胸。但較少有比較經(jīng)胸腔鏡與經(jīng)腹腔鏡行食管裂孔疝修補(bǔ) 術(shù)的研究報(bào)道?？傮w來說對(duì)于腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的報(bào)道更為多見。我國(guó) 報(bào)道的兒童食管裂孔疝腔鏡手術(shù)幾乎均為腹腔鏡手術(shù)。胸腔鏡對(duì)于極少見的短 食管需要行 Collis 手術(shù)的患兒更具優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡在兒童食管裂孔疝的修補(bǔ)中優(yōu) 勢(shì)可能更明顯[3]。本共識(shí)重點(diǎn)介紹腹腔鏡下兒童食管裂孔疝的手術(shù)治療。 (一)手術(shù)適應(yīng)證

有并發(fā)癥的I型患兒經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療無好轉(zhuǎn)，如出現(xiàn)嚴(yán)重的食管炎、潰 瘍、出血、狹窄，體重不增或持續(xù)下降，貧血嚴(yán)重;II型、III型、IV型患兒存 在膈食管先天性解剖結(jié)構(gòu)異常，大多可見各類臨床癥狀，并有發(fā)生疝入的胃腸 組織扭轉(zhuǎn)、嵌頓、梗阻的可能;食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)并有明顯臨床癥狀的患 兒。發(fā)生急性胃腸組織扭轉(zhuǎn)嵌頓是急診手術(shù)指征。 (二)手術(shù)禁忌證和相對(duì)禁忌證

早產(chǎn)兒或體重<2 kg、耐受能力差的新生兒;合并其他嚴(yán)重先天性畸形、心 肺功能不良;合并嚴(yán)重肺部感染;有腹部手術(shù)史并有嚴(yán)重腹腔瘢痕性粘連者。 隨著嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，技術(shù)日益成熟和完善，嬰幼兒腹腔鏡 手術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，手術(shù)禁忌證也在不斷變化，許多早期的禁忌證已不

再成立。

推薦:

(1)手術(shù)指征:有癥狀而保守治療無效的I型和其他類型的食管裂孔疝患 兒。

(2)手術(shù)途徑:首選腹腔鏡手術(shù)，短食管需要行 Collis 手術(shù)的患兒行胸腔 鏡具有優(yōu)勢(shì)。

(三)術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)置鼻胃管和導(dǎo)尿管，縮小胃和膀胱的體積。術(shù)前靜脈輸注一次抗生 素，合并肺炎的患兒可聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素;新生兒需補(bǔ)充維生素 K。術(shù)前應(yīng) 有食管、胃的 X 線造影圖像，以明確食管裂孔疝的嚴(yán)重程度和分型?；純河忻?水和電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的情況需先予以糾正后再行擇期手術(shù)。備一 根直徑與患兒年齡對(duì)應(yīng)的食管支撐管(也可用胸腔引流管替代)入手術(shù)室，以做 食管支撐，推薦在新生兒期選用 24 號(hào)支撐管，1 歲為 32 號(hào)，以后每增加 1 歲，加2號(hào)。

  麻醉方式為靜脈氣管復(fù)合麻醉。

(四)腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式和操作步驟

1.患兒的體位及手術(shù)人員站位

  患兒的體位為仰臥位，輕度頭高足低位。手術(shù)人員的站位為:1患兒為嬰
幼兒時(shí)，主刀醫(yī)生站于患兒右側(cè)，一助、二助站于主刀醫(yī)生對(duì)側(cè)，洗手護(hù)士站
于主刀醫(yī)生右側(cè);2大齡患兒的主刀醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間側(cè)身操作有一定困難，可將平
臥患兒的兩腿分開置于護(hù)架上，主刀醫(yī)生站于患兒兩腿間，操作則相對(duì)較舒
適，助手站于患兒兩側(cè)。腹腔鏡監(jiān)視器放置于頭側(cè)，如有雙視屏可放置于患兒
兩側(cè)肩部。

2.Trocar 的數(shù)量和切口部位的選擇

根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣和能力有選擇 5 支 Trocar、4 支 Trocar 或 3 支 Trocar 和 經(jīng)臍部單切口完成腹腔鏡下食管裂孔疝手術(shù)的報(bào)道[9]。5 支 Trocar 和 4 支 Trocar 的區(qū)別在于將 1 支用于放置肝葉推開器的 Torcar 改為用腹壁懸吊線與 膈肌裂孔處韌帶固定牽開肝左葉。3 支 Trocar 因少 1 支協(xié)助主刀醫(yī)生牽拉的操 作器而使手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，不予提倡。經(jīng)臍部單切口完成食管裂孔疝手術(shù) 也已有報(bào)道，但對(duì)操作者的鏡下操作能力要求極高，并使手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)， 與多孔法比較并無顯著優(yōu)勢(shì)可言[9]。

選擇臍部做一長(zhǎng)為 5 mm 的切口，直視下放置第一個(gè) 5 mm Trocar，建立 CO2 氣腹，也可用氣腹針先行穿刺進(jìn)腹建立氣腹后再穿刺放置 Trocar。氣腹壓 力對(duì)于嬰幼兒設(shè)定在 8~10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，大齡兒童設(shè)定在 12~ 15 mm Hg。放入 5 mm 30°視鏡，在鏡頭監(jiān)視下分別于兩側(cè)臍平鎖骨中線部切 開皮膚后穿刺放置 2 支 5 mm Trocar，右側(cè)放置肝葉推開器，左側(cè)放置抓鉗由 一助操作，于上腹正中線兩側(cè)經(jīng)腹直肌穿刺放置 2 支 5 mm Trocar 由主刀操作 (圖 3)。對(duì)于小嬰兒也可用 3 mm Trocar 和相對(duì)應(yīng)的視鏡和操作器。運(yùn)用 4 Trocar 法時(shí)右側(cè)腹部放置肝葉推開器的 Trocar 可以省略。

圖3

腹腔鏡Nissen手術(shù)Trocar取位 A.腹部切口示意圖;B.Trocar、光源和操作器械實(shí)景示 意圖

推薦:

(1)推薦選擇 4 Trocar 法，其中 1 支 Trocar 用于牽拉環(huán)繞食管下端的吊帶 由助手持握，可使食管在術(shù)中保持一定張力，便于疝囊的游離和粘連食管的游 離，減少食管損傷的可能。

(2)推薦將第一支 Trocar 在開放直視下置入，減少因嬰幼兒腹壁薄弱，穿 刺時(shí)誤傷臟器的可能。

3.腹腔鏡手術(shù)操作步驟

首先，腹腔鏡探查，用肝葉推開器推開肝左葉(圖 4A)，固定肝葉推開器， 暴露食管裂孔部膈頂，觀察食管裂孔缺損的大小及胃腸疝入縱隔的情況，同時(shí) 觀察兩側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)部位是否關(guān)閉，如合并有腹股溝疝，可于食管裂孔疝修復(fù) 后一并行鏡下修補(bǔ)。然后，游離食管，將胃從裂孔內(nèi)拉下(圖 4A)，由一助抓持 牽拉，充分顯露裂孔，用超聲刀游離胃底及脾胃韌帶，胃短血管直接用超聲刀

離斷。用超聲刀或電灼游離肝胃韌帶至食管裂孔右側(cè)并沿賁門上方游離覆蓋在 食管下端與賁門連接部的腹膜或疝囊，直至食管左側(cè)。用分離鉗沿右側(cè)膈肌腳 于食管后方建立一腔隙(圖 4B)，用分離鉗順此間隙經(jīng)食管后至左側(cè)膈下，送入 一條長(zhǎng)約 7 cm 的牽拉帶，經(jīng)食管后穿過并包繞食管下端，由助手用 5 mm 抓鉗 抓住牽拉帶向下牽拉(圖 4C)，使被游離的食管保持一定張力，便于游離。充分 游離食管下端及胃底與縱隔的粘連，直至在松弛狀態(tài)下食管下段、胃底不再牽 拉進(jìn)入縱隔，并判斷裂孔縮窄后有足夠的腹腔段食管。可以將疝囊留置于縱隔 或?qū)弈彝耆坞x切除。但完全游離并切除疝囊會(huì)增加損傷縱隔胸膜、食管壁 及緊貼食管壁的迷走神經(jīng)的可能性，因此一般可不必完全游離并切除疝囊。

圖4 腹腔鏡Nissen手術(shù)的主要手術(shù)步驟 A.肝葉推開器推開肝左葉，拖出疝入的胃底;B.充 分游離疝囊和食管后間隙;C.吊帶穿過食管后間隙包繞食管，由助手牽拉;D.顯露兩側(cè)膈 肌腳，并縮窄縫合膈肌腳;E.將膈肌裂孔與食管肌層固定;F.胃底經(jīng)食管后包繞腹腔段食 管，間斷縫合 3 針，其中 1 針與食管壁固定，完成 Nissen 折疊 最后，修補(bǔ)食管裂孔，由助手牽拉游離后的食管下端，用超聲刀或電鉤充 分游離兩側(cè)膈肌腳(圖 4D)，用不可吸收線于食管后縫合兩側(cè)膈肌腳，根據(jù)裂孔 的大小縫合 1~3 針，縮窄食管裂孔(圖 4E)，遇有特別寬大的食管裂孔，無法 利用膈肌關(guān)閉裂孔的情況可用人工補(bǔ)片裁剪后修補(bǔ)缺損。在兒童病例中，通常 無需人工補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔。為避免裂孔過度縮窄而導(dǎo)致狹窄，在縫合裂孔前

由麻醉師協(xié)助經(jīng)口插入與年齡相對(duì)應(yīng)的食管支撐管，通常對(duì)于新生兒患兒可選 用 24 號(hào)(周徑為 24 mm)支撐管，1 歲患兒選用 32 號(hào)，對(duì)>1 歲的患兒，年齡每 增加 1 歲則支撐管的型號(hào)增加 2 號(hào)。沒有適用的支撐管可用不同周徑的胸腔引 流管替代。完成裂孔縮窄縫合后，由麻醉師抽動(dòng)支撐管，可順利通過食管裂 孔，無明顯阻力即可。

推薦: (1)建議不必完全切除疝囊，尤其是食管側(cè)疝囊壁，以免誤傷迷走神經(jīng)。 (2)縱隔胸膜破損后不建議修補(bǔ)。

(3)推薦食管游離、松解至在放松自然狀態(tài)下膈下食管長(zhǎng)度>3 cm。

(4)推薦行食管裂孔縮窄縫合時(shí)，經(jīng)口食管內(nèi)放入合適型號(hào)的食管支撐管， 以免縮窄過緊。

(五)不同的胃底折疊抗反流術(shù)式

經(jīng)典的胃底折疊手術(shù)方式有 Nissen 術(shù)(或 Nissen-Rossatti 術(shù))、Thal 術(shù)、Toupet 術(shù)、Belsey 術(shù)等，前 3 種較為常用并具代表性。對(duì)于術(shù)式的選擇仍 有爭(zhēng)議，較多推薦 360°胃底包繞的 Nissen 術(shù)，但 Nissen 術(shù)后下端食管賁門 狹窄的發(fā)生率明顯提高。因此有學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)患兒術(shù)前癥狀和檢查結(jié)果是否 存在胃食管反流和其程度選擇術(shù)式[1]。
1.Nissen 術(shù)

將游離的胃底繞過食管后方，包繞食管，于食管前縫合 3 針(圖 4F)，其中 1~2 針需與食管前壁固定，以防折疊的胃底順食管賁門上下滑動(dòng)。胃底包繞要 寬松，不宜過緊，避免導(dǎo)致食管下端狹窄。包繞寬度以 2~3 cm 為宜。

  完成胃底折疊包繞后再次由麻醉師協(xié)助抽動(dòng)食管支撐管，以無阻力為宜。
如無迷走神經(jīng)損傷，不必行幽門成形術(shù)。若術(shù)中懷疑有迷走神經(jīng)損傷，為防術(shù)
后胃擴(kuò)張、胃排空障礙，可同期行幽門成形術(shù)。腹腔無需放置引流。

Nissen-Rossatti 術(shù)是 Nissen 術(shù)的改良術(shù)式，無需游離脾胃韌帶和胃短血 管，直接將胃底后壁經(jīng)食管后拖出與胃底前壁包繞腹腔段食管做縫合，操作更 為簡(jiǎn)單，效果相同。
2.Thal 術(shù)

將胃底游離，可部分離斷或保留脾胃韌帶和胃短動(dòng)脈，將胃底與左側(cè)腹腔 段食管肌層縫合 2 針，并將胃底大彎于食管前向右側(cè)包繞，與食管右側(cè)肌層縫 合固定 2~3 針，形成胃底與腹腔段食管的側(cè)壁及前壁 180°~270°不完全性 包繞。

3.Toupet 術(shù)

與 Thal 術(shù)同理，在完成食管裂孔修補(bǔ)后，重建胃食管 His 角以增加胃食管 抗反流機(jī)制。與 Thal 術(shù)不同的是將胃底經(jīng)腹腔段食管后方包繞食管 270°，將 包繞的胃底與食管的側(cè)壁肌層縫合 2~3 針。

推薦:

(1)推薦首選包繞較松弛的 Nissen 術(shù)或 Nissen-Rossatti 術(shù)。

(2)推薦 360°折疊包繞時(shí)胃底縫合 2~3 針(2~3 cm)，其中 1 針需與腹腔 段食管壁固定，以免包繞胃底向下滑動(dòng)。

(3)推薦完成抗反流包繞的操作后用食管支撐管再行數(shù)次插入通過折疊處， 排除因包繞過緊而導(dǎo)致的狹窄梗阻。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)是最能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的手術(shù) 之一。因食管裂孔位于腹腔膈頂及后方，兩側(cè)膈肌腳位置尤深，開放手術(shù)顯露 困難，尤其是新生兒和小嬰兒因嚴(yán)重反流的食管裂孔疝大多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，開 放手術(shù)術(shù)后存在切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。而鏡下手術(shù)借助視鏡能使深部的食管裂孔及 膈肌腳清晰顯露，并使視野放大，腹部?jī)H有 4~5 個(gè) 5 mm 大小的切口，無術(shù)后 裂開之嫌。熟練的操作者可在 1~2 h 內(nèi)完成手術(shù)并幾乎沒有出血，且因手術(shù)創(chuàng) 傷小，術(shù)后第二天即可進(jìn)食，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)美觀的臨床效果。 (六)術(shù)后處理

患兒禁食 12~24 h 后改經(jīng)口進(jìn)食。靜脈輸液維持 1~2 d，若患兒術(shù)前一 般情況較差可適當(dāng)延長(zhǎng)補(bǔ)液時(shí)間。需觀察患兒有無進(jìn)食梗阻等因手術(shù)導(dǎo)致的食 管狹窄和迷走神經(jīng)損傷等情況，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則需另行處理。

腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥包括:1食管損傷，如術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可于鏡 下給予修補(bǔ)縫合，遇到嚴(yán)重的食管損傷應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放進(jìn)行食管修補(bǔ);2迷走 神經(jīng)損傷，避免過分緊貼食管進(jìn)行游離，尤其是具有優(yōu)勢(shì)支的右側(cè)迷走神經(jīng)， 一旦懷疑損傷，應(yīng)同時(shí)行胃幽門成形術(shù)，術(shù)后需延長(zhǎng)胃管留置時(shí)間，延后進(jìn)食 時(shí)間;3吞咽困難，可因胃食管連接部水腫導(dǎo)致術(shù)后狹窄而引起吞咽困難，但 因水腫引起的吞咽困難大多在術(shù)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)緩解，一旦發(fā)生因食管裂孔縮 窄縫合過緊或胃底包繞過緊導(dǎo)致的吞咽困難，可試行食管球囊擴(kuò)張，大多能獲 得改善[11];如擴(kuò)張無效，則需再次手術(shù)解除狹窄原因;二次手術(shù)仍可在腹腔鏡 下操作;4裂孔疝復(fù)發(fā)和胃食管反流，腹腔段食管過短、部分胃底折疊、食管 裂孔縮窄不夠都可引起術(shù)后胃食管反流，但大多數(shù)患兒可經(jīng)保守治療并隨生長(zhǎng) 發(fā)育而得到改善，極少數(shù)需要再次手術(shù)。

總體來說，腹腔鏡下食管裂孔疝的預(yù)后是好的，術(shù)后盡管存在復(fù)發(fā)的可 能，但復(fù)發(fā)率很低(0.98%~4%)，一旦食管裂孔疝復(fù)發(fā)，則需再次行手術(shù)修補(bǔ)， 二次手術(shù)修補(bǔ)仍可在腹腔鏡下完成[12]。術(shù)后隨訪除了應(yīng)觀察臨床癥狀有無緩解 外，一般需要復(fù)查上消化道造影，特別需注意有無胃食管反流存在。

  綜上所述:1食管裂孔疝是小兒外科常見的一種疾病，臨床表現(xiàn)多樣，嘔
吐是新生兒和嬰幼兒期最常見的癥狀，部分患兒常合并咳嗽、氣喘等呼吸道感
染癥狀;存在以上臨床表現(xiàn)的患兒應(yīng)引起重視，仔細(xì)觀察并及時(shí)就診;2大部
分新生兒期的I型食管裂孔疝無需手術(shù)，通過體位療法和喂養(yǎng)方式的改進(jìn)即可
緩解;對(duì)于有并發(fā)癥的食管裂孔疝、食管旁疝和巨大裂孔疝，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療
無好轉(zhuǎn)、體重不增且貧血嚴(yán)重的I型食管裂孔疝患兒應(yīng)考慮手術(shù)治療;3腹腔
鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)是最能體現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的手術(shù)之一;該
手術(shù)視野良好、顯露清楚、出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已經(jīng)成為手術(shù)治
療兒童食管裂孔疝新的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)途徑。

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