呼出氣一氧化氮(exhaled nitric oxide,eNO)目前被認為是氣道II型炎癥 的生物標志物[1],其不僅能反映氣道炎癥水平,還能預測糖皮質(zhì)激素及II型炎癥 相關(guān)單克隆抗體的治療效應、評估抗炎效果、預測急性加重,并具有無創(chuàng)、便 捷的優(yōu)點。自 2005 年以來國內(nèi)外制定了多項測定技術(shù)標準與臨床應用指南[2,3], 并推薦用于兒童支氣管哮喘(簡稱哮喘)、慢性咳嗽、嬰幼兒喘息等疾病的診療 [4,5,6]。目前臨床上常規(guī)檢測的是呼出氣流速為 50 mL/s 時的 eNO 濃度,即 FeNO50(fractional concentration of exhaled nitric oxide at a 50 mL/s flow rate)。本文以下內(nèi)容中 FeNO50 均簡稱 FeNO。
隨著 eNO 檢測的廣泛應用,臨床上發(fā)現(xiàn)單一的 FeNO 不能全面反映整個氣道 炎癥水平。2017 年歐洲呼吸學會在完善 FeNO 檢測的基礎上,推薦并規(guī)范了小 氣道 eNO[CaNO(concentration of nitric oxide of the alveolar or acinar region)、FeNO200(fractional concentration of exhaled nitric oxide at a 200 mL/s flow rate)]和上氣道 eNO(fractional concentration of nasally exhaled nitric oxide,FnNO)的測定技術(shù)[3],從而使得 eNO 檢測更為全面。在 我國除 FeNO 外,尚無 CaNO、FeNO200 和 FnNO 的測定技術(shù)標準與臨床應用的相關(guān) 指南。為此,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組哮喘協(xié)作組組織相關(guān)專家,參考 國內(nèi)外最新發(fā)表的相關(guān)共識、指南及多項研究結(jié)果,以臨床問題為導向,凝練 出針對 FeNO、CaNO、FeNO200 和 FnNO 的測定技術(shù)標準及臨床應用的系列問題, 制定出本共識,以期為臨床合理使用 eNO 檢測、精準診治氣道炎癥性疾病提供 幫助。
問題 1:氣道中的一氧化氮(nitric oxide,NO)是如何產(chǎn)生的?
共識1 氣道中的NO主要由氣道上皮細胞中的一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)催化 L-精氨酸產(chǎn)生。
證據(jù)總結(jié)和解讀 人體內(nèi)的NOS分為3類:誘導型NOS(iNOS)、內(nèi)皮型
NOS(eNOS)及神經(jīng)細胞型 NOS(nNOS)。iNOS 為非鈣依賴性結(jié)構(gòu)性表達,在一定條
件誘導下才會產(chǎn)生,在氣道 NO 的產(chǎn)生中起主要作用。當氣道受外界刺激誘發(fā)II
型炎癥時,可導致氣道上皮細胞中 iNOS 表達增多,從而催化 L-精氨酸產(chǎn)生大
量 NO。eNOS 和 nNOS 為鈣依賴性結(jié)構(gòu)性表達,僅產(chǎn)生少量 NO,發(fā)揮生理效應 [7]。
問題 2:eNO 檢測中 FeNO、FeNO200、CaNO 及 FnNO 的含義是什么? 共識2 eNO檢測是測定呼出氣中NO濃度的一種方法,包括FeNO、
FeNO200、CaNO 及 FnNO,其檢測指標及含義見表 1[3]。
表1 呼出氣一氧化氮檢測指標及含義 |
Table 1 Terminology and clinical implications of exhaled nitric oxide 證據(jù)總結(jié)和解讀 eNO是流速依賴型指標,低流速口呼出氣時eNO主要來 自大氣道,濃度相對較高,因此 FeNO 主要反映大氣道炎癥,僅能代表約 25%的 小氣道炎癥[3]。高流速時 eNO 主要來自小氣道及肺泡,濃度相對較低,因此 FeNO200 反映了小氣道的炎癥[8,9,10],但研究數(shù)據(jù)相對較少,特別是在兒童中的研究 數(shù)據(jù)更少。 CaNO 反映了小氣道炎癥,是通過"雙室模型"計算得出的數(shù)值。"雙室模型" 是一個肺動力學的數(shù)學模型,由加州大學 STEVE GEOGE 教授于 1998 年建立。在 低、中、高 3 種不同呼氣流速下測定口呼出氣 NO 濃度,然后代入模型公式,計 算得出 CaNO[3]。 鼻呼出氣中的 NO 主要產(chǎn)生于上氣道。上氣道中的鼻腔、鼻竇和鼻咽部上皮 細胞是人體產(chǎn)生 NO 的主要部位,其中鼻竇產(chǎn)生的 NO 遠遠高于鼻腔和鼻咽部。 因此 FnNO 反映了鼻竇與鼻腔為主的上氣道炎癥[11]。 |
問題 3:eNO 是如何檢測的?
共識3 eNO測定方法主要包括了化學發(fā)光法和電化學法(也稱為離子電量 法,或電量法)?;瘜W發(fā)光法被認為是 eNO 檢測的金標準,但化學發(fā)光儀體積 大,價格昂貴;而電化學分析儀體積小、便攜、操作簡便,目前廣泛應用于臨 床檢測。以下主要介紹電化學法檢測 eNO 各項指標的方法。
(1)FeNO:FeNO 有在線、離線兩種測試方式。在線法與離線法兩種測試方 式對壓力和流速的要求相同,均要求呼氣壓力達到 5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)從而關(guān)閉軟腭,避免上氣道影響。呼氣流速為 50 mL/s,保持在±10%的流 速范圍內(nèi)。在線法要求一口氣呼氣完成,時間至少 6 s(>12 歲,成人模式)或至 少 4 s(≤12 歲,兒童模式)。離線法為多口氣測定,對呼氣時間不作要求,可 多次呼氣直至采樣完成[12]。3 歲及以上兒童如不能配合在線法測定 FeNO,可采 用離線法。
(2)FeNO200:FeNO200 目前僅有在線測試方式。呼氣流速為 200 mL/s,保持在 ±10%的流速范圍內(nèi),呼氣時間至少 4 s(>12 歲,成人模式)或至少 2 s(≤12 歲,兒童模式)。其余均與 FeNO 在線檢測相同[12]。
(3)CaNO:CaNO 為"雙室模型"計算得出值而非實際測量值,傳統(tǒng)的計算模 型有線性和非線性 2 種。兩種模型均需要在低、中、高 3 個不同流速下共進行 6 次呼氣測定,然后把測定值代入公式,計算得出 CaNO[3]。
(4)FnNO:根據(jù) 2019 年歐洲鼻科建議書推薦,0.7 L/min(即 11.7 mL/s)流 速下鼻抽氣 10 s 的鼻 eNO 測定重復性更好[11],因此國內(nèi)鼻 eNO 測定多采用 10 mL/s 流速的抽氣法,即國內(nèi)多測定 FnNO10,臨床上習慣將 FnNO10 簡稱為 FnNO。
為避免下氣道影響,受試者在鼻抽氣采樣過程中需吹響口哨以保持口呼氣壓 力>10 cmH2O,從而關(guān)閉軟腭[3],口哨要保持一直吹響,期間不換氣。鼻抽氣 時,應確保儀器抽氣暢通,不可因鼻內(nèi)分泌物或鼻翼等堵住抽氣孔。
嬰幼兒無法自主控制呼氣流速,只能通過潮氣法進行 eNO 測定。因為流速 不確定,所以潮氣法 eNO 無法很好地區(qū)分大氣道和小氣道炎癥,更多只能反映 大氣道炎癥(使用吸氣過濾器)甚至合并了部分上氣道炎癥(使用口鼻面罩)。潮 氣法 eNO 有在線、離線 2 種測試方式,目前沒有標準化的方法。
問題 4:中國兒童 FeNO、FeNO200、CaNO 及 FnNO 的界值/界值范圍是什么? 共識4 eNO檢測中各檢測指標及界值/界值范圍見表2。
表2 中國兒童呼出氣一氧化氮檢測指標及界值/界值范圍 Table 2 Terminology of exhaled nitric oxide in Chinese children and its cut-off/cut-off range 證據(jù)總結(jié)和解讀 2011美國胸科學會(ATS)臨床指南推薦兒童及成人的 |
FeNO 界值分別為 20 ppb 和 25 ppb[2];因此推薦>12 歲兒童 FeNO 界值為 25 ppb,≤12 歲兒童為 20 ppb。國內(nèi)有一項研究指出,對 12~18 歲兒童,推薦采 用 16 ppb 作為界值,對 12 歲以下兒童,年齡每減小 1 歲,FeNO 界值降低 1 ppb[13],該界值與 ATS 指南推薦有一定差異,仍需更多研究進一步證實。 目前 FeNO200 和 CaNO 尚無公認的界值,國外研究顯示 FeNO200 和 CaNO 的正常 值中最高值分別為 10.7 ppb、4.5 ppb[10,14]。結(jié)合不同研究中 FeNO200 和 CaNO 的正 常值,推薦 FeNO200 的界值為 10 ppb,CaNO 的界值為 5 ppb。 目前 FnNO 亦無公認的界值范圍,國外有一項健康兒童 FnNO 正常值研究指 出 6~17 歲兒童 FnNO 正常值范圍為(449±115) ppb,6~12 歲兒童的 FnNO 界 值與年齡呈正相關(guān),年齡每減小 1 歲,FnNO 界值降低 11.5 ppb[15];另有多項涉 及健康兒童 FnNO 水平的研究顯示 FnNO 均值范圍為 181~526 ppb[16,17,18],因此推 |
薦>12 歲兒童 FnNO 界值范圍為 250~500 ppb,6~12 歲兒童年齡每減小 1 歲, FnNO 上下界值約降低 12 ppb。 |
問題 5:FeNO 是否有助于判斷哮喘的氣道炎癥類型?
共識5 FeNO可反映哮喘患兒氣道的II型炎癥。
證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥,其中輔助性T淋 巴細胞 2 型(Th2)介導的II型炎癥起主導作用。各類致病因子刺激 Th2 細胞分泌 產(chǎn)生白細胞介素(IL)-4、IL-5 和 IL-13 等II型細胞因子,最終均會上調(diào) iNOS,
產(chǎn)生大量 NO,使得 FeNO 濃度升高[19]。因此哮喘患兒 FeNO 水平增高,提示存在 II型炎癥。臨床可根據(jù) FeNO 水平判斷哮喘患兒是否存在II型炎癥,見表 3[20]。
表3 FeNO 水平與哮喘患兒II型炎癥的關(guān)系 Table 3 Relationship between FeNO level and type 2 inflammation in children with asthma 問題 6:在哮喘診治過程中,FeNO 檢測能否替代肺功能檢查? 共識6 FeNO反映的是下氣道II型炎癥狀態(tài),肺功能反映的是人體呼吸系 統(tǒng)功能狀態(tài)、呼吸生理、病理,FeNO 不能替代肺功能檢查,兩者可以同時檢 測。 證據(jù)總結(jié)和解讀 當人體氣道受到外界致病因子刺激后,可產(chǎn)生一系列炎 性細胞因子,誘發(fā)氣道炎癥,進而引起氣道功能改變,因此氣道炎癥與氣道功 能密不可分。有研究指出 FeNO 水平與氣道可逆性存在顯著正相關(guān)[21],且對支氣 管激發(fā)試驗有一定預測作用[22]。但 FeNO 檢測與肺功能檢查并不等同,FeNO 檢測 亦不能替代肺功能檢查。2020 年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指出肺功能檢查是診 斷哮喘的主要依據(jù)之一,肺功能檢查可評估氣道高反應性及氣道可逆性,評估 哮喘嚴重程度及治療效果,但肺功能檢查對哮喘病理類型的判斷及藥物的選擇 并無指導作用[1]。目前哮喘進入精準醫(yī)療時代,需要精準管理及靶向治療[23]。 |
FeNO 可評估氣道炎癥類型,判斷糖皮質(zhì)激素治療效應,指導哮喘治療方案調(diào) 整,為哮喘的精準管理和靶向治療提供了依據(jù)。因此,在哮喘診治過程中,肺 功能檢查和 FeNO 檢測均可發(fā)揮重要作用,兩者可以同時檢測。對肺功能正常患 兒檢測 FeNO 的意義更大。 問題 7:FeNO 與兒童哮喘分期、控制水平及急性發(fā)作是否存在相關(guān)性? 共識7 大部分哮喘患兒FeNO水平急性發(fā)作期>慢性持續(xù)期>臨床緩解期。 哮喘控制水平可通過哮喘控制測試(ACT)/兒童哮喘控制測試(C-ACT)評分進行評 估,FeNO 與 ACT/C-ACT 存在顯著負相關(guān)。FeNO 可預測哮喘急性發(fā)作。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘按照臨床表現(xiàn),可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及 臨床緩解期,研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒 FeNO 水平急性發(fā)作期>慢性持續(xù)期>臨床緩解期 [24,25],另有多項研究發(fā)現(xiàn)哮喘未治療組 FeNO 水平顯著高于哮喘治療組[26,27],因 |
此,大部分哮喘患兒在急性發(fā)作期 FeNO 水平最高,規(guī)范治療后 FeNO 值顯著下 降。臨床診療中發(fā)現(xiàn)少數(shù)危重癥哮喘患兒 FeNO 水平不升高,治療后反而升高, 可能與患兒急性發(fā)作時氣道阻塞明顯,NO 呼出減少有關(guān),但尚需相關(guān)研究進一 步證實。 根據(jù)哮喘的控制水平,可分為完全控制、部分控制和未控制,研究發(fā)現(xiàn)哮 |
喘患兒的 FeNO 水平未控制>部分控制>完全控制[28]。FeNO 水平與 ACT/C-ACT 評分 呈顯著負相關(guān),FeNO<20 ppb 的哮喘患兒 ACT/C-ACT 評分顯著高于 FeNO≥20 ppb 者[29]。 |
12 歲以上兒童 FeNO>50 ppb(≤12 歲兒童 FeNO>35 ppb)或 FeNO 較基線升 高>40%,提示存在哮喘急性發(fā)作風險[2]。 共識8 FeNO水平可預測哮喘患兒對糖皮質(zhì)激素的治療效應,評估糖皮質(zhì) 激素治療的有效性。臨床可根據(jù) FeNO 動態(tài)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥。 證據(jù)總結(jié)和解讀 FeNO可用于預測糖皮質(zhì)激素的治療效應[6,20](表4),因 此,FeNO 水平可作為哮喘藥物選擇的依據(jù)之一,高水平的 FeNO 值提示糖皮質(zhì) 激素治療有效,首選糖皮質(zhì)激素進行治療。 表4 FeNO 預測哮喘患兒對糖皮質(zhì)激素治療效應 Table 4 FeNO predicts the therapeutic effect of glucocorticoid in children with asthma 如糖皮質(zhì)激素治療有效,監(jiān)測 FeNO 水平可顯著下降[6](表 5),因此 FeNO 可 評估糖皮質(zhì)激素治療的有效性。 |
表5 FeNO 判斷糖皮質(zhì)激素治療的有效性 Table 5 FeNO assessing the effectiveness of inhaled corticosteroid 好,同時結(jié)合臨床癥狀及肺功能等檢查,可以考慮吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)減量 或停藥;如抗炎治療有效,但 FeNO≥20 ppb,考慮炎癥尚未得到良好控制,需 繼續(xù)目前 ICS 劑量;如監(jiān)測 FeNO 提示抗炎治療效果不佳,FeNO 水平持續(xù)高于 |
35 ppb,考慮氣道炎癥持續(xù)存在或炎癥未控制[2]。此時需積極尋找原因,患兒依 從性差、ICS 吸入方法錯誤、持續(xù)接觸過敏原、存在上氣道炎癥等均是可能原 因,需根據(jù)實際情況指導患兒用藥或調(diào)整治療方案。 共識9 哮喘治療在指南指導的基礎上,結(jié)合FeNO水平監(jiān)測,能更好地降 |
低哮喘急性發(fā)作的風險,提高哮喘控制水平。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘控制水平的評估主要是基于臨床指南,根據(jù)癥狀、 肺功能和急性發(fā)作次數(shù)來進行評估[1]。有研究顯示,在指南指導治療的基礎上, |
定期進行 FeNO 檢測,哮喘患兒急性發(fā)作的概率顯著降低[30]。FeNO 是目前哮喘相 關(guān)檢測指標中較為敏感的指標,在 ICS 治療 1 周后 FeNO 可顯著下降[31],因此建 議根據(jù)患兒情況每 1~3 個月檢測 1 次,如果臨床需要可以增加檢測頻次。 問題 10:FeNO 能否協(xié)助慢性咳嗽病因鑒別及治療? 共識10 慢性咳嗽中,FeNO可鑒別激素敏感性咳嗽(CRC)和非激素敏感性 咳嗽(NCRC)。CRC 的 FeNO 水平顯著高于 NCRC。FeNO 的測定可判斷慢性咳嗽患 兒糖皮質(zhì)激素的治療效應,并評估治療有效性。 證據(jù)總結(jié)和解讀 兒童慢性咳嗽中,CRC指對糖皮質(zhì)激素治療敏感的一類 咳嗽,包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)、變應性咳嗽 |
(AC)。NCRC 指對糖皮質(zhì)激素治療不敏感的一類咳嗽,包括上氣道咳嗽綜合征 (UACS)、感染后咳嗽(PIC)、胃食道反流性咳嗽(GERC)等。CRC 的 FeNO 水平顯 著高于 NCRC。高水平 FeNO(≥31.5 ppb)提示 CRC 可能性大,低水平 FeNO(<22.5 ppb)提示 CRC 可能性小[32]。2018 年韓國慢性咳嗽指南推薦 FeNO 作 為 CRC 的首選檢測,用于指導糖皮質(zhì)激素的治療[33]。FeNO 是診斷兒童 CVA 的敏 感特異指標[34],特別對于無法配合肺功能檢查的 CVA 患兒,可測定 FeNO 協(xié)助診 斷。我國目前尚無公認的診斷兒童 CVA 的 FeNO 界值,推薦參考哮喘的診斷界 值。 問題 11:哮喘患兒如果出現(xiàn) FeNO 水平與臨床表現(xiàn)不符時,應如何考慮? 共識11 臨床上有癥狀,但FeNO正常,通常應考慮患兒是否為非嗜酸性 氣道炎癥,或是否為小氣道炎癥;臨床上無癥狀,但 FeNO 增高,最常見原因為 患兒合并上氣道炎癥。此外,當 FeNO 水平與臨床表現(xiàn)不符時,還應綜合考慮影 響 FeNO 的其他因素,如環(huán)境因素、飲食因素、藥物因素及感染因素等。 證據(jù)總結(jié)和解讀 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥,包括大氣道炎癥 和小氣道炎癥。2 項針對哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn),有 13.5%~15.0%為單純的小氣 道炎癥[14,35],而 FeNO 只能反映約 25%的小氣道,因此臨床有哮喘癥狀,而 FeNO |
正常時,需進一步測定 CaNO 或 FeNO200,排除是否存在單純的小氣道炎癥。此 外,哮喘氣道炎癥類型除嗜酸性粒細胞性外,還有嗜中性粒細胞性,寡細胞性 及混合性,當患兒為非嗜酸性粒細胞性哮喘時,FeNO 值亦正常。 哮喘患者中有 60%~78%合并過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)[36]。AR 時 FeNO 可增高[37],因此哮喘患兒合并 AR 且控制不佳時,雖無哮喘癥狀,亦可 能出現(xiàn) FeNO 增高。 共識12 CaNO與哮喘控制水平有關(guān),CaNO增高伴哮喘控制不佳建議選擇 超細顆粒 ICS 或常規(guī) ICS 聯(lián)合孟魯司特治療,必要時可考慮使用全身糖皮質(zhì)激 素治療。 證據(jù)總結(jié)和解讀 CaNO反映哮喘的小氣道炎癥。2010年和2015年,美國 |
和西班牙研究發(fā)現(xiàn)哮喘患兒中分別有 25.7%和 17.38%存在 CaNO 升高,CaNO 水 平與哮喘患兒 ACT 評分呈顯著負相關(guān),且 CaNO 升高的患兒急性發(fā)作次數(shù)多于 CaNO 正常者[14,35];另有研究顯示,哮喘患兒治療后 CaNO>5 ppb 是哮喘控制不佳 的危險因素[38],因此,CaNO 與哮喘控制水平相關(guān)。 超細顆粒 ICS 較常規(guī) ICS 能更有效地沉積在小氣道,從而降低 CaNO 值[39]。 |
全身糖皮質(zhì)激素也可以降低 CaNO 值[39,40]。單獨使用常規(guī) ICS 治療或孟魯司特治 療對 CaNO 值影響不大,但聯(lián)合治療可降低 CaNO 值[41]。 |
共識13 AR患兒FnNO升高,鼻激素和/或抗組胺藥物治療后,FnNO顯著 降低。部分 AR 患兒 FnNO 值在正常值范圍或低于正常值,治療后 FnNO 值反而升 高。 證據(jù)總結(jié)和解讀 AR屬于II型炎癥,FnNO水平與鼻嗜酸性粒細胞比例呈正 相關(guān)[42]。自 2017 年國內(nèi)就有指南推薦 FnNO 用于上氣道炎癥的評估[43,44]。AR 患兒 FnNO 值顯著高于健康兒童,且升高的水平和 AR 的嚴重程度有關(guān)[45]。對未經(jīng)正規(guī) 治療的 AR 患兒,FnNO 與鼻癥狀評分呈負相關(guān)[45]。使用鼻激素治療后,FnNO 值 會顯著降低[45]。 部分 AR 患兒的 FnNO 值在正常值范圍或低于正常值,在治療后 FnNO 值反而 |
升高,但不高于正常值。這可能是由于鼻黏膜腫脹、鼻分泌物增加引起了鼻腔 堵塞,使得鼻竇 NO 釋出減少,FnNO 值下降[46]。治療后鼻竇口開放,NO 釋出增 多,使 FnNO 值升高。 共識14 eNO可作為嬰幼兒在學齡期發(fā)生哮喘的預測指標。 證據(jù)總結(jié)和解讀 兒童哮喘多起始于嬰幼兒,但嬰幼兒哮喘缺乏特異性檢 測方法。臨床上常用哮喘預測指數(shù)(asthma prediction index,API)預測嬰幼 兒在學齡期發(fā)生哮喘的風險。研究表明 API 陽性的嬰幼兒 eNO 顯著高于 API 陰 性者[47];且有研究指出反復喘息和咳嗽的嬰幼兒,感染后如 eNO 持續(xù)增高 4 周 以上,在學齡期發(fā)生哮喘的風險增高[48],因此 eNO 可作為嬰幼兒在學齡期發(fā)生 哮喘的預測指標。 問題 15:哮喘患兒哪些情況下應同時檢測 FeNO 與 FnNO? 共識15 建議哮喘患兒合并鼻炎/鼻竇炎時同時進行FeNO與FnNO檢測。 證據(jù)總結(jié)和解讀 2008年世界衛(wèi)生組織制定的變應性鼻炎及其對哮喘的影 響(ARIA)及 2013 年的修訂版均指出,臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患兒存在 AR 或哮喘相關(guān)癥 狀時,應對上下氣道同時進行檢查評估和診斷。 |
哮喘患者中有 60%~78%合并 AR,患病率是正常人群的 4~6 倍,而 AR 患者 中 20%~38%合并哮喘[36]。對哮喘患兒的研究發(fā)現(xiàn),哮喘未控制與部分控制的患 兒 FnNO 值高于完全控制患兒及健康兒童,表明哮喘控制不佳的兒童通常合并了 上氣道炎癥,對哮喘的控制產(chǎn)生影響[28]。 哮喘合并鼻竇炎患者在使用 ICS 治療后,仍有 35.4%的患者未得到控制, 其 FeNO 值高于哮喘控制者和健康人,同時其 FnNO 值低于哮喘控制者和健康 人,提示存在鼻竇炎控制不佳,因此鼻竇炎的控制情況可影響哮喘的控制水平 [49]。 由此可見,鼻炎/鼻竇炎等上氣道炎癥的存在會影響哮喘的控制水平,當同 時存在上下氣道炎癥時,應該針對上下氣道的炎癥同時進行治療。通過上下氣 道 NO 的聯(lián)合測定,可以對哮喘合并鼻炎/鼻竇炎患兒進行及時的評估,提高診 |
療水平。 問題 16:除II型炎癥外,eNO 在其他呼吸道疾病中是否會有變化? 共識16 除II型炎癥外,其他的病理狀態(tài)下也會出現(xiàn)eNO水平的改變。如 支氣管擴張癥患者的 CaNO、FeNO200 可出現(xiàn)升高;原發(fā)性纖毛運動障礙(PCD)、 囊性纖維化(CF)患者的 FnNO 可出現(xiàn)下降。呼吸道感染后因病原不同 eNO 可升高 |
或下降。 者的 FeNO 與健康對照無顯著差異,而 CaNO 和 FeNO200 顯著增高[50]。 |
(2)PCD:PCD 患者 FnNO 會下降。一方面 PCD 患者氣道上皮 NO 合成減少, 另一方面纖毛運動障礙阻擋了 NO 從鼻黏膜向鼻呼氣流的擴散,從而降低了鼻呼 氣 NO 濃度。多項指南及共識均推薦 FnNO 檢測用于 PCD 的診斷[51]。對 5~17 歲 兒童,FnNO 界值為 127 ppb 時,排除 CF 的情況,對 PCD 診斷的敏感性和特異 性分別為 98%和 99%[52]。當 FnNO 值低于 77 ppb,提示極大可能為 PCD[11]。 (3) CF:CF 患者 FnNO 下降。CF 患者存在呼吸道黏液分泌異常,從而影響 NO 的產(chǎn)生和運輸,使得 FnNO 下降。根據(jù) 2019 年歐洲鼻科建議書,CF 患者的 FnNO 值通常在 70~300 ppb 之間,如果合并有鼻息肉,CF 患者的 FnNO 值會更 低[11]。 |
(4)呼吸道感染:研究表明甲型 H1N1 流感病毒、鼻病毒感染后 FeNO 可出現(xiàn) 升高[53,54],呼吸道合胞病毒、肺炎支原體感染后 FeNO 可出現(xiàn)下降[55,56],結(jié)核桿菌 感染后 FeNO200 可出現(xiàn)升高[57]。 共識17 eNO檢測的是氣道內(nèi)的NO,在臨床檢測過程中,環(huán)境、飲食、藥 物等因素會影響檢測結(jié)果的準確性,因此要精準檢測 eNO,必須做好質(zhì)量控 制。電化學法 eNO 檢測時的各種影響因素及質(zhì)控標準見表 6。 表6 呼出氣一氧化氮檢測影響因素及質(zhì)控標準 Table 6 Influencing factors and quality control standard of exhaled nitric oxide |
總結(jié)和展望 eNO 測定技術(shù)飛速發(fā)展,目前臨床上已經(jīng)開展的檢測指標有 FeNO、 FeNO200、CaNO 和 FnNO。每個年齡段兒童均可進行 eNO 檢測,對臨床的診療有很 大幫助,然而仍有部分問題需進一步研究解決,如 eNO 檢測的頻率,潮氣法 eNO 的界值,FeNO 和 CaNO 在哮喘各期的界值,FeNO200 的臨床價值等。未來,仍 |
需更多更全面的研究來完善 eNO 檢測,以期為臨床診療提供更好的指導和幫 助。 |
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