影像學檢查與心導管術在川崎病心血管后遺癥診斷、治療及長期管理中的應用進展
川崎病(KD)首次報道至今已有 50 余年。調查顯示，盡管兒童 KD 患者在減少， 但 KD 患者的總人數(shù)仍在繼續(xù)增加[1]。大多數(shù)被診斷為冠狀動脈后遺癥的患者都有發(fā) 生冠狀動脈生命事件的風險[2]。因此，對于 KD 患者心血管后遺癥的評估十分重要。 同時隨著對 KD 研究的深入，近幾年也出現(xiàn)了新的治療觀點[3]，鑒于此，2020 年日 本循環(huán)學會聯(lián)合日本心臟外科學會發(fā)布了《川崎病心血管后遺癥診斷和處理指南》 (以下簡稱 2020 版《指南》)[4]。2020 版《指南》主要更新了以下內容:疾病的流 行病學、遺傳背景和嚴重程度評估;心血管后遺癥病理、冠狀動脈血流動力學及長 期預后;心血管后遺癥的檢查與診斷;心血管后遺癥的治療;此外，由于認識到從 兒童到成人每個時期后續(xù)行動和管理的重要性，還設有一個新的部分即"依據(jù)生命 階段的隨訪"。結合國內實際情況，現(xiàn)重點解讀 2020 版《指南》中關于影像學檢查 與心導管術在 KD 心血管后遺癥診斷、治療及長期管理中的應用進展。以期國內醫(yī) 務專業(yè)人員及時了解 KD 相關心血管后遺癥的最新研究成果。
1 KD嚴重程度評估
KD 早期冠狀動脈異常表現(xiàn)為擴張，急性期后擴張的冠狀動脈病變趨向于收 縮。在發(fā)病 30 d 后，可根據(jù)冠狀動脈診斷成像結果判斷有無冠狀動脈后遺癥的發(fā) 生。在無冠狀動脈后遺癥(包括短暫擴張)的患者中，無發(fā)生長期冠狀動脈事件的高 風險報告。但冠狀動脈瘤越大，消退的可能性越小，遠端心臟事件的風險越高 (I，B)。同時，冠狀動脈瘤重構將持續(xù)很長時間(I，C)。即使冠狀動脈瘤消退， 血管結構仍不正常，血管內皮功能不全和重構仍在繼續(xù)，可能發(fā)生狹窄、閉塞，有 時還會再次擴張(I，B)。研究發(fā)現(xiàn)，KD 心臟后遺癥發(fā)生率為 2.3%[5]。在日本和中 國臺灣[6,7]，ITPKC 和 CASP3 基因座的基因型組合被證實與疾病嚴重程度相關(IIa， C)。2020 版《指南》對 KD 急性期的嚴重程度進行了評估，包括癥狀嚴重程度的初 步評估和發(fā)病后 1 個月的冠狀動脈后遺癥評估(表 1)。急性期評分系統(tǒng)在日本被廣 泛使用(如 Kobayashi 評分、Egami 評分、Sano 評分等)[8,9,10]，并依據(jù)評分預測發(fā)生 靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)無反應的概率和影響冠狀動脈預后的相關癥狀嚴重程 度(I，B)。從長遠來看，與冠狀動脈預后相關的評估最為重要(IIa，B)。
表1 川崎病冠狀動脈病變的分型 Table 1 Classification of coronary artery lesion in Kawasaki disease |
2 影像學檢查與心導管術在心血管后遺癥診斷治療中的應用 2.1 胸部X線 胸部 X 線作為篩選檢查，對于初診時未知病史的 KD 患者具有重要意義。當觀 察到與冠狀動脈相匹配的球形鈣化圖像時，強烈提示由 KD 引起的冠狀動脈異常， 則需要進一步的影像學檢查。 超聲心動圖是一種用于觀察冠狀動脈形態(tài)和左心室壁運動的無創(chuàng)檢查，是 KD(I，C)的基本檢查之一[11,12,13]。與小型動脈瘤(sAN)(直徑<5 mm)相比，巨大動脈 瘤(gAN)(Z 值≥10 或測量值≥8 mm)預后較差。壓力超聲心動圖，尤其是多巴酚丁 胺負荷超聲心動圖已被確立為診斷缺血性心臟病(IHD)的一種方法，也是 KD 的一種 |
隨訪方法。應用血管超聲心動圖評估心血管事件風險的血管僵硬程度，已經(jīng)在冠狀 動脈損害(CAL)患者中積累了證據(jù)(IIa，B)。血流介導的血管舒張功能(FMD)、脈搏 波速度(PWV)的重要性已有報道[14,15]。頸動脈內膜中層厚度(cIMT)可作為 KD 晚期成 人心血管事件的替代指標[16,17,18,19]。 2.3 計算機斷層血管造影(CTA)與核醫(yī)學檢查 |
心肌單光子發(fā)射計算機斷層攝影術(SPECT)是 KD 后冠狀動脈狹窄性病變的重要 診斷方法，藥物負荷尤其適用于運動困難的嬰幼兒和小學低年級兒童。盡管存在輻 射暴露和藥物負荷的風險，但心肌灌注成像在檢測冠狀動脈異?；颊叩男募∪毖獣r 是敏感和有用的(I，B)。盡管存在輻射暴露的風險和需要控制心率，但 CTA 可快 |
速顯示整個冠狀動脈的形狀，發(fā)現(xiàn)狹窄的概率增高(IIa，C)。磁共振成像(MRI)不 受輻射照射，但需要控制心率，且對幼兒來說成像和鎮(zhèn)靜時間較長。在適當?shù)某上?條件下，磁共振血管造影(MRA)可用于觀察冠狀動脈的形態(tài)(IIa，C)。 急性期中度至巨大冠狀動脈瘤患者應定期接受有創(chuàng)性冠狀動脈造影術 (CAG)(IIa，C)。非侵入性成像(如冠狀動脈 MRI 或冠狀動脈 CT)提示有明顯冠狀動 脈狹窄的患者，即使沒有明顯的誘導性心肌缺血，也應進行有創(chuàng)性 CAG 檢查(IIa， C)。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者應在第 |
1 年內接受有創(chuàng)性 CAG(IIb，C)。非侵入性成像(如超聲心動圖)提示有冠狀動脈內 血栓的患者，除有創(chuàng)性 CAG 外，還應進行冠狀動脈內溶栓治療(ICT)(IIb，C)。影 像學檢查與心導管術應用于 KD 心血管后遺癥診斷的推薦等級和證據(jù)水平見表 2， 心導管術應用于心血管后遺癥治療的推薦等級和證據(jù)水平見表 3。 |
表2 冠狀動脈病變與檢查的推薦等級和證據(jù)水平 Table 2 Class of recommendation and level of evidence of examinations and patient′s coronary artery status |
表3 心導管術治療的推薦等級和證據(jù)水平 |
Table 3 Class of recommendation and level of evidence of catheter-based therapy 3 依據(jù)生命階段的隨訪 根據(jù)美國[3]和日本[20]的報告，KD 在 40 歲以下成人急性心肌梗死(AMI)病因中占 比為 5.0%~9.1%。從終身心臟病學的角度出發(fā)，從 KD 恢復期、學齡期、青少年期 至整個成年期，都應該對 KD 后的冠狀動脈受累進行管理。2020 版《指南》提出了 依據(jù)生命階段隨訪意見(表 4)，包括學校管理、青少年期和成年期管理。根據(jù) KD 嚴重程度，給出了檢查、治療和生活方式指導的頻率，但其所示的指導建議多是一 |
般性的，能夠顯示出強烈推薦水平的治療非常有限。大多數(shù) KD 的長期治療和管理 仍然缺乏證據(jù)，每例患者均需醫(yī)師根據(jù)病情實施個體化的精準治療。 |
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