國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎重癥、危重癥病例診療 方案(試行 1-7 版)》中關于重癥和危重癥的主要治療方案為呼吸支持治療,但 現有國家指南均未提出具體的監(jiān)測和實施指標,更沒有兒童的呼吸支持治療標 準,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在國家衛(wèi)生健康委專家組的指導下,結合國內外 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療流程,制定重癥新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)呼吸治療流程專家建議,但該流程在兒童 COVID-19 中應用要結合兒童特點合理應用。由于兒童重癥病例報告不多,臨 床實踐有限,為了更好地指導兒童重癥 COVID-19 的救治,應提出針對兒童病 理生理特點的有效的呼吸支持策略,特組織國內兒童重癥專家結合成人呼吸支 持方案,及以往嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒(SARS-CoV)和甲型 H1N1 流 感、禽流感等病毒性肺炎的呼吸支持治療經驗,指出兒童和成人策略的異同之 處,以供兒科醫(yī)師救治重癥及危重患兒參考。
1 評估指標的評價
目前國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎重癥、危重癥病例 診療方案(試行)》對于重癥、危重癥提出需要積極氧療和機械通氣治療,特別 指出加熱濕化經鼻高流量(HHFNC)或無創(chuàng)通氣(NIV)治療時需密切觀察 2 h,病 情無改善或不能耐受時應及時行氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣;但未提及具體的 客觀評估指標。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定成人 HHFNC 評估指標除改良氧合 指數{動脈血氧分壓[pa(O2)]/吸入氧濃度(FiO2),P/F}外增加呼吸速率氧合指數 (ROX)[1],ROX 指數=血氧飽和度(SpO2)/[FiO2×呼吸頻率(RR)],并參照相關文 獻推薦的具體數值來決定氧療支持的具體方案[2],但是兒科患者不同年齡的 RR 正常值不同,故 ROX 指數在國內兒科重癥監(jiān)護室(PICU)并不普及,目前也無 ROX 指數評價呼吸支持程度的相關研究,但兒童重癥 COVID-19 和成人有相似 的臨床特點,即呼吸困難、頑固性低氧血癥和急性窘迫呼吸綜合征(PARDS)等, 因此我們也推薦將 P/F 作為主要評價指標,同時參考 ROX 指數中的 SpO2、FiO2 和 RR 來評估嚴重度,根據不同年齡 RR 對照 ROX 指數做相應推算,但沒有兒童 臨床隨機對照試驗,只能給臨床及時采取相應的呼吸支持方式提供參考。兒童 重癥肺炎 RR 增快參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦數值[3],<2 月齡,RR≥60 次/min; 2~12 個月齡,RR≥50 次/min;12 個月~5 歲,RR≥40 次/min;>5 歲,RR≥30 次/min。將成人 2.85≤ROX 指數<3.85[2]按兒童不同年齡段 RR 數值進行換算,根 據公式 ROX 指數=SpO2/[FiO2×RR]計算后結果大概為:<2 月齡,1.40≤ROX 指 數<1.90; 2~12 個月齡,1.70≤ROX 指數<2.30;12 個月~5 歲,2.10≤ROX 指 數<2.89;>5 歲,2.85≤ROX 指數<3.85。
此外,P/F 指標一定要結合影像學等綜合判斷氧合障礙的原因,若影像學 如肺 CT 或胸片與 P/F 不一致時,要注意有無痰栓、塑型或肺梗死、肺氣漏、心 力衰竭等,并相應調整治療和呼吸支持策略。
2 病情分級
目前已公布的大多數診療方案,關于病情分級,均采用了輕型、普通型、 重型、危重型來進行評估。因為兒童 PARDS 的分級采用 P/F 或氧飽和度指數 (OSI),但 P/F 和 OSI 均離不開呼吸機參數,在判斷病情時臨床上很難操作。因 此,兒童重癥 COVID-19 可參照成人 ARDS[1],按 P/F 病情分級為輕度[200 mmHg<P/F≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、中度(100 mmHg<P/F ≤200 mmHg) 和重度(P/F≤100 mmHg),此點與成人的看法一致。
3 呼吸支持策略
3.1 鼻導管、面罩、HHFNC
P/F 在 200~300 mmHg 初始實施鼻導管、面罩給氧,如呼吸平穩(wěn)且 SpO2≥93%可繼續(xù)觀察。鼻導管吸氧氧濃度不固定,干燥和未加熱濕化氣體會影 響?zhàn)つだw毛的清除功能,在使用上習慣限制氧流量在 2 L/min 以內[4]。使用面罩 吸氧或正壓通氣易導致皮膚破損、眼睛刺激、影響飲食和咳痰。與成人相比, 嬰兒及新生兒由于新陳代謝旺盛、氧耗大、功能殘氣量小、閉合容量大而易導 致氣道塌陷[5],所以更易發(fā)生低氧血癥。HHFNC 彌補了這些缺陷,給患兒提供加 溫至 37 °C,濕化達到 100%,吸入氧體積分數可調范圍 0.21~1.00,流量可達 60~80 L/min,能產生一定氣道正壓的呼吸支持。但高氧對兒童不良反應較成 人更加明顯,因此當患兒病情穩(wěn)定時,維持 94%~ 98%(安靜情況下 93%~97%) 的外周 SpO2 為目標是合理的。同時必須仔細評估患兒的輔助呼吸肌運動情況、 呼吸頻率及節(jié)律,由于兒童輔助呼吸肌儲備能力較成人弱,需要應用較成人更 積極的通氣支持以減少患兒的呼吸做功,而不是只增加 FiO2。
進行 HHFNC 時 FiO2 可根據病情合理調節(jié),流速根據患兒體質量設定,一般 初始設置 2 L/(kg·min),再根據患兒呼吸做功及經皮血氧飽和度、血氣分析 結果等調節(jié)流速,應用于較大兒童時流速最高可達到 60 L/min[6]。有研究報道 HHFNC 導致患兒腹脹,提示在有腹腔內疾病的患兒中應用時需謹慎[7,8]。
3.2 無創(chuàng)輔助通氣
無創(chuàng)通氣的方式推薦無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣(N-CPAP)和雙水平正壓通氣(Bi- PAP),此觀點與成人一致[1],通常情況下兒童耐受良好,但依從性較成人差,可 能增加 NIV 實施的困難和降低 NIV 的效果。鑒于前述兒童呼吸生理特點及對高 氧損傷的易感性,出現呼吸做功增加,一般呼吸處置(吸痰、吸氧等)無法緩 解,無法實施有效 HHFNC 時,應盡早采用無創(chuàng)通氣。可以采用呼氣末正壓通氣 (PEEP)糾正低氧血癥,盡量不要僅僅提高 FiO2。兒科醫(yī)師必須提前做好有創(chuàng)通 氣的準備。成人是觀察 2 h 后潮氣量(Vt)>12 mL/kg[9],改為有創(chuàng)通氣,兒童 NIV 過程可能時有漏氣、Vt 計算有難度,需結合呼吸困難程度及血氧情況綜合 判斷,可能觀察的時間更短。CPAP 壓力:4~6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。 Bi-PAP 參數吸氣相氣道正壓(IPAP):12~15 cmH2O,呼氣相氣道正壓(EPAP): 4~6 cmH2O,RR:20~30 次/min,吸氣時間:新生兒 0.3~0.6 s,嬰幼兒 0.4~0.8 s,年長兒 0.8~1.0 s。
對于危重型患者,一旦滿足以下條件應盡早行氣管插管,成人的標準是 P/F<150 mmHg;兒童由于心肺功能較成人差,對缺氧更加敏感,更易導致腦損 傷等器官功能障礙,認為 P/F<200 mmHg 就要結合有無明顯呼吸困難、SpO2 等綜 合評價,考慮是否盡早行氣管插管。此外成人合并基礎疾病患者應盡早行氣管
3.3 有創(chuàng)機械通氣
3.3.1 適應證
插管,兒童若合并基礎疾病或某些先天性疾病,如先天性心臟病等建議放寬氣 管插管指征。
3.3.2 呼吸機參數的設定
(1)Vt 與平臺壓:成人推薦 ARDS 患者機械通氣時應限制 Vt≤7 mL/kg 和平 臺壓≤30 cmH2O[10]。以應變?yōu)閷虻男?nbsp;Vt 設置可能更為合理,但缺乏兒科數 據,仍強烈建議采用以小 Vt 為中心的低 Pplat 和恰當水平的 PEEP 等肺保護性 機械通氣策略通氣。此點與成人觀點一致,兒童通常依據標準體質量選擇 5~8 mL/kg[11,12],對于病情重、肺順應性差的患兒,推薦 Vt 3~6 mL/kg。在沒有測定 跨肺壓的情況下,建議吸氣末平臺壓≤28 cmH2O,較成人低 2 cmH2O,其主要目 的是防止呼吸機相關性肺損傷。若平臺壓>28 cmH2O,需按照 1 mL/kg 速度逐步 降低 Vt,直至吸氣平臺壓<28 cmH2O 或 Vt 降低至 4 mL/kg。對于胸壁順應性差 的患兒可適當放寬至 29~32 cmH2O。兒科首選壓力控制模式,故常用吸氣末峰 壓(PIP)代替平臺壓。
(2)驅動壓(DP):驅動壓指的是 Vt 與呼吸系統(tǒng)順應性(CRS)的比值,即 Vt/CRS。在床旁可由氣道平臺壓減去 PEEP 計算得出。由于驅動壓與 ARDS 患者 病死率密切相關,成人推薦標準<15 cmH2O[13],但 2017 年兒科機械通氣共識會議 建議肺部無 ARDS 病理變化以外,如氣胸等病變者驅動壓<10 cmH2O,對限制 性、阻塞性或混合性病變兒童驅動壓無推薦[14]。
(3)最佳 PEEP:成人和兒童一樣推薦采用 ARDS 協(xié)作網制定的 PEEP/FiO2 表 格滴定最佳 PEEP,對于成人 ARDS,建議對于中重度 ARDS 患者早期可采用較高 PEEP(>12 cmH2O)治療[15]。2015 年小兒急性肺損傷共識會議(Pediatric Acute Lung Injury Consensus Confe-rence,PALICC)建議對于嚴重兒童 ARDS 患 者,應根據氧合飽和度和血流動力學滴定 PEEP 在中-高度水平(10~15 cmH2O)。對于輕度兒童 ARDS,當 PEEP<10 cmH2O 時,血氧飽和度應保持在 92%~ 97%;對于中重度兒童 ARDS,當 PEEP≥10 cmH2O 時,血氧飽和度水平適當維持 在低值(88%~92%)[16]。
3.3.3 肺復張手法
成人 ARDS 早期肺復張效果好,中晚期和直接肺損傷所致的 ARDS 及胸廓順 應性差者肺復張效果不佳。一般肺復張用于 ARDS 早期和呼吸機脫開后(如吸痰 時)。肺復張手法可改善患者肺不張和氧氣交換,但不能改變患者結局。對于兒 童 ARDS 患者,尚缺乏有效的數據支持肺復張的使用。PALICC 推薦緩慢逐步遞 增 PEEP 和遞減 PEEP 的肺復張手法謹慎地用于難治性低氧血癥患兒,不建議對 兒童 ARDS 患者進行持續(xù)肺復張。
3.3.4 俯臥位通氣
已有的在 COVID-19 中的治療經驗顯示,氣管插管后對患者進行俯臥位通氣 效果較好,P/F 比值從 100 mmHg 左右上升至 250 mmHg 以上,影像學也有好 轉。即使對于高流量鼻導管吸氧下的患者,發(fā)現實施俯臥位數小時后,在原有 治療不變的情況下,患者 P/F 比值從原來的 200 mmHg 左右上升至 300 mmHg 以 上[17]。該現象提示對于非插管的危重癥患者進行高流量下的俯臥位治療,能改 善其氧合。根據成人的經驗,建議對于 P/F 值<200 mmHg 的患兒,無論其是否 處于機械通氣下,均常規(guī)進行俯臥位通氣,每日俯臥位時長>12 h[18]。
3.3.5 允許性高碳酸血癥
目前小兒無明確的數值范圍,一般認為 45~60 mmHg 是安全可行的[19]。若 動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]≤ 50 mmHg,且僅僅是呼吸性酸中毒,通常 pH 值
在 7.25 以上,無需特殊處理。如果 pa(CO2) > 60 mmHg,且 pH 值< 7.20,首 先建議增加 RR,通過增加分鐘通氣量來增加 CO2 排出,但如果 RR 增加到同年齡 兒童正常 RR+10 次/min,仍然 pa(CO2)> 60 mmHg,且因呼吸因素導致酸中毒 pH 值< 7.20,在排除痰栓、塑型等導致的通氣障礙后,建議應用體外膜肺(ECMO) 進行挽救性治療。
3.4 高頻振蕩通氣
目前兒童和成人一樣,尚無 Meta 分析和指南提供高頻通氣有臨床治療效果 的依據。有關 HFOV 的文獻報道中,上機時機多是作為補救治療,早期應用經驗 和實驗數據缺如,仍需大量的實踐研究。推薦應用指征:有創(chuàng)通氣條件下,氧 合失敗[FiO2>0.7 和 PEEP>14 cmH2O,動脈血血氧飽和度(SaO2)≤0.92]或者通氣 失敗(Vt>6 mL/kg 時,仍 pH<7.25 和平臺壓>28 cm H2O)。HFOV 初始設置參數 FiO2、頻率(Hz)、振幅(△P)、平均氣道壓(MAP)、I:E 或吸氣時間見圖 1。偏 流初始設置范圍一般早產兒 10~15 L/min,足月兒 10~20 L/min,小兒 15~ 25 L/min,年長兒 20~30 L/min。
圖1 兒童重型和危重型新型冠狀病毒肺炎呼吸支持流程 Figure 1 |
Respiratory support procedures for children with severe and critical Corona Virus Disease 2019 |
經機械通氣等治療病情無改善,P/F 或氧指數(OI)進行性惡化, pa(O2)/FiO2<60 mmHg 或 OI>35 持續(xù) 6 h 以上,或嚴重呼吸性酸中毒(pH<7.15), 可考慮 ECMO。
4 結語
中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的重癥 COVID-19 呼吸治療流程專家建議, 為全國首個統(tǒng)一成人呼吸支持治療流程,同時也為兒童呼吸支持治療流程的制 定提供了重要參考依據,雖然兒童和成人在 COVID-19 上有許多相似之處,但 兒童并非成人的縮影,本文分析了兒童和成人策略的異同之處,其目的讓全國 兒科同道在臨床實踐有限的情況下,有一個相對適應兒童的呼吸支持治療流 程,以期降低患兒病死率。
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