嬰兒和兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)作為兒童健康預(yù)防計(jì)劃的一部分已經(jīng)有一個(gè)多世紀(jì)了，矮身高或生長(zhǎng)延遲是健康狀況不良的相對(duì)早期征兆。盡管生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)為時(shí)甚久并被廣泛接受，但是其有效性的證據(jù)很少。在發(fā)展中國(guó)家，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)主要目的在于檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良。在工業(yè)化國(guó)家生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的主要目的在于早期檢測(cè)生長(zhǎng)紊亂，例如特納綜合癥（Turner syndrome TS），生長(zhǎng)激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）和乳糜瀉（coeliac disease CD）。

    為了較早鑒別異常生長(zhǎng)的兒童，需要有效的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為兒童健康與預(yù)防計(jì)劃一部分的、定義明確和準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、以及轉(zhuǎn)診后的病情診斷檢查。雖然大部分工業(yè)化國(guó)家有兒童健康計(jì)劃，定期進(jìn)行生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，但是用于生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的方案和生長(zhǎng)紊亂的診斷檢查卻多種多樣，也缺乏對(duì)這些篩查和診斷方法有效性的實(shí)驗(yàn)研究。曾經(jīng)發(fā)表了幾項(xiàng)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和生長(zhǎng)受損害兒童的診斷檢查指南，但都依據(jù)共識(shí)會(huì)議，而不是實(shí)驗(yàn)性證據(jù)。在幾項(xiàng)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)研究中，使用了不同的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1990s中期在荷蘭舉行的共識(shí)會(huì)議建立了生長(zhǎng)學(xué)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，選擇了三項(xiàng)參數(shù)：身高標(biāo)準(zhǔn)偏差分值（HSDS）、HSDS的變化以及身高和靶身高SDS之間的差值。

    其它的標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥兆（不成比例或畸形），特定癥狀（例如情感剝奪），或有低出生體重和/或身長(zhǎng)（small for gestational age，SGA）史。但是，此后證明這些生長(zhǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致過(guò)多的不必要的轉(zhuǎn)診。

    因此，我們開(kāi)展了一項(xiàng)計(jì)劃，目的是得到在可接受的假陽(yáng)性率下有高陽(yáng)性檢出率的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)指南。以前我們?cè)芯苛藱z測(cè)TS的不同生長(zhǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的檢出值，評(píng)價(jià)了兒科臨床各種病因的生長(zhǎng)障礙病人的生長(zhǎng)學(xué)參數(shù)（未發(fā)表）。在本文中，我們?cè)谒姆N生長(zhǎng)紊亂病人組和三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)參照樣本，報(bào)告了有最佳敏感性和特異性的篩查尺度標(biāo)準(zhǔn)，供生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)方案中使用。

方法

材料

    使用來(lái)自四項(xiàng)不同病人組和三項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)人群的縱斷身高和體重?cái)?shù)據(jù)，分別分析每一組。對(duì)于病人組，僅考慮診斷時(shí)或診斷前、以及CD飲食開(kāi)始年齡時(shí)的測(cè)量數(shù)據(jù)。

    第一組病人由777名TS女孩組成，來(lái)自于van Buuren et al的報(bào)告。第二組為1998-2002年兩所醫(yī)院普通兒科門(mén)診的矮身高轉(zhuǎn)診新病人，在542名就診兒童中發(fā)現(xiàn)27名有疾病，主要為GHD（n=7）、CD（n=7）、TS（n=3），在分析中只包括者27名患兒。第三組病人為荷蘭三個(gè)主要的囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）門(mén)診的CF病人（n=216）。最后一組病人為CD疾病，分為兩個(gè)亞組：Damen et al回顧研究組和Boersma et al趕上生長(zhǎng)前瞻研究中的病人。

    第一項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)樣本為兒童健康門(mén)診社會(huì)醫(yī)學(xué)調(diào)查組群，出生于1988-1989年的2151名國(guó)家代表性樣本，由2.5歲以下年齡組的身高體重?cái)?shù)據(jù)組成。第二項(xiàng)參考人群為1989-1990年出生的荷蘭南部?jī)和瘶颖荆╪=970）；第三項(xiàng)參考人群為荷蘭萊頓1985-1988年出生的兒童樣本（n=400）。

篩查的尺度標(biāo)準(zhǔn)

    結(jié)合以前研究中發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，提出3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，僅考慮對(duì)兒童健康計(jì)劃有實(shí)際價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。

    第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是身高遺傳潛力，比較兒童的HSDS和靶身高，結(jié)合考慮低于一定界值的HSDS。我們?cè)谝郧皩?duì)TS 和矮身高兒童混合人群的研究中，發(fā)現(xiàn)中值結(jié)合最有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，我們檢驗(yàn)HSDS與靶身高差值在2SDS以上，同時(shí)HSDS界值點(diǎn)為-2、-1.5、1.0時(shí)的篩查結(jié)果。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)尺度稱(chēng)為“矮于靶身高”。

    第二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為HSDS。普遍認(rèn)為HSDS是最重要的轉(zhuǎn)診指標(biāo)，特別是在無(wú)父母身高的情況下。為使假陽(yáng)性率降低，我們采用－2.5（0.6th百分位數(shù)）為界值，這是不同生長(zhǎng)圖表中最低的百分位數(shù)曲線(xiàn)，這個(gè)尺度標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)為“很矮”。

    第三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為與預(yù)期的生長(zhǎng)路徑的偏差，以身高速度（cm/yr或SDS）或HSDS的變化表示。因HSDS的變化能更好地反映與生長(zhǎng)曲線(xiàn)軌跡的偏差而更為適合；身高速度不僅依賴(lài)于年齡，而且也依賴(lài)于HSDS的位置。雖然對(duì)于生長(zhǎng)篩查來(lái)說(shuō)，低生長(zhǎng)速度的應(yīng)用似乎受限，但很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)就是最重要的生長(zhǎng)參數(shù)，許多臨床醫(yī)生舉出許多生長(zhǎng)曲線(xiàn)偏轉(zhuǎn)是生長(zhǎng)紊亂的唯一的指證的例子，如腦損傷引起的獲得性生長(zhǎng)激素缺乏或Hashimoto 疾病引起的原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退。Van Buuren et al.發(fā)現(xiàn)“身高偏移”0.25 SDS/年以上，就會(huì)導(dǎo)致大量的假陽(yáng)性。如果連續(xù)偏移3年以上（0.25 SDS/年，至少3年），在不確定的時(shí)間間隔中出現(xiàn)較大程度的偏移（例如，偏移>1.0 SDS），或結(jié)合絕對(duì)HSDS<－2，可改善偏移的預(yù)測(cè)價(jià)值。在本分析中，我們結(jié)合使用不同的身高偏移(每年的或累計(jì)的)和HSDS的不同界值點(diǎn)(<－2.0, <－1.5 or<－1.0)。這種尺度稱(chēng)為“身高偏移”。我們認(rèn)為在不確定的一段時(shí)間中1.0 SDS偏移界值點(diǎn)可能最實(shí)用，因?yàn)樵谏L(zhǎng)曲線(xiàn)上能夠檢測(cè)出緩慢和快速變化的傾向,幾種生長(zhǎng)曲線(xiàn)參考圖包括了1 SDS距離的曲線(xiàn)，在使用0.66 SD距離曲線(xiàn)的國(guó)家，將0.66 SD的間隔乘以1.5即可容易度估價(jià)1 SD的偏移。

分析步驟

    使用最近的荷蘭、土耳其和摩洛哥參考數(shù)據(jù),以SDS表示身長(zhǎng)、身高、體重、靶身高、體重指數(shù)和身高別體重。首先分析所有年齡組的所有指標(biāo)。因?yàn)楫?dāng)出生身長(zhǎng)SDS與靶身高SDS相差較大時(shí)，3歲以下生長(zhǎng)曲線(xiàn)可能要跨越SDS曲線(xiàn)，以及身長(zhǎng)測(cè)量不準(zhǔn)確，各尺度標(biāo)準(zhǔn)低于較大年齡的特性，將導(dǎo)致過(guò)多的轉(zhuǎn)診例數(shù)。因此，我們分為兩個(gè)年齡組分析（0~3歲和3~10歲），計(jì)算不同界值點(diǎn)（―3.0，―2.5，―2.0，―1.5，―1.0）和其它參數(shù)的檢驗(yàn)特性。

    使用Tanner的方法計(jì)算靶身高（Target height, TH），以長(zhǎng)期趨勢(shì)進(jìn)行修正：

 TH(男) = ((FH + MH + 13)/2)+4.5

 TH(女) = ((FH + MH - 13)/2) +4.5

（FH：父身高，MH：母身高）

    如果兒童生長(zhǎng)形式符合第一次篩查尺度標(biāo)準(zhǔn)，將其作為轉(zhuǎn)診對(duì)待。如果兒童僅有一次測(cè)量數(shù)據(jù)，將無(wú)法確定偏移，因此將以非轉(zhuǎn)診對(duì)待。

所有尺度分別分析，也結(jié)合其它尺度共同分析。對(duì)個(gè)別分析尺度標(biāo)準(zhǔn)的假陽(yáng)性率小于1%,結(jié)合尺度標(biāo)準(zhǔn)分析小于2%，假設(shè)為兒童保健所接受。

結(jié)果

    表1為每年齡組兒童的例數(shù)和平均測(cè)量次數(shù)。對(duì)一般人群所有年齡組，分別應(yīng)用三項(xiàng)生長(zhǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了較多的轉(zhuǎn)診兒童，主要出現(xiàn)在0-3歲組，“身高偏差”和“矮于靶身高”尺度標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了過(guò)高的假陽(yáng)性率。對(duì)于3歲以下兒童增加了額外的標(biāo)準(zhǔn)，改變界值點(diǎn)。然后在兩年齡組檢驗(yàn)不同尺度的效果。表2說(shuō)明了最好的檢驗(yàn)效果的情況，表3和表4說(shuō)明了最好的敏感性（真陽(yáng)性）和特異性（假陽(yáng)性）情況。

    * 3歲以下測(cè)量的兒童在492名。CD, 乳糜瀉; CF, 囊性纖維化; Limburg, 在Landgraaf 和 Kerkrade 1989-1990出生的所有兒童; SMOCC,兒童保健診所就醫(yī)的兒童社會(huì)醫(yī)學(xué)調(diào)查; SSP, 因疾病的矮身高; TS, 特納綜合癥; ZHN, 1998-2000年校醫(yī)就診的1985-1988年出生的Leiden 和 Alphen兒童。

    對(duì)與3歲以下兒童，如果保持低假陽(yáng)性率，那么疾病真陽(yáng)性率適中。最好的尺度標(biāo)準(zhǔn)為一年內(nèi)至少兩次測(cè)定為HSDS＜－2.5（重復(fù)性很矮）或HSDS＜－3（極矮），限于孕齡≥37周的嬰兒（或無(wú)孕齡資料時(shí)）和出生體重≥2500g（如果無(wú)出生體重，使用0.1歲之內(nèi)第一次測(cè)量的體重SDS≥－2）。使用這中尺度標(biāo)準(zhǔn)，可檢測(cè)出14.7%的TS兒童，假陽(yáng)性率＜1%，者可能是一種過(guò)低的估價(jià)，因?yàn)樵跍y(cè)量2次以上亞組，重復(fù)性HSDS＜-2.5嬰兒的7.1%的數(shù)值增加到15%?！鞍诎猩砀摺蔽茨艿贸隹山邮艿臋z驗(yàn)結(jié)果。

    在3歲以上，結(jié)合使用“矮于靶身高”、“很矮”和“身高偏移”尺度標(biāo)準(zhǔn)能夠檢測(cè)出85.7%的TS兒童和76.5%的不同疾病兒童。

    如果在3-10歲兒童采用逐步增加尺度標(biāo)準(zhǔn)的方法，對(duì)于TS兒童，“很矮”尺度檢出例數(shù)比應(yīng)用“矮于靶身高”尺度的76.9%增加了42例（7.7%）；對(duì)于不同疾病矮身高兒童，檢出例數(shù)比應(yīng)用“矮于靶身高”的58.8%增加3例（17.7%）。增加這種尺度標(biāo)準(zhǔn)，ZHN組群假陽(yáng)性率增加0.3%（1名兒童），Limburg組群增加0.7%（7例兒童）。在其它兩種尺度標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上應(yīng)用“身高偏移”，TS兒童增加例數(shù)很少（4名，0.8%），不同疾病兒童的例數(shù)未增加，假陽(yáng)性率增加0.6%（兩例）。

如果只有一次測(cè)量，不能根據(jù)重復(fù)測(cè)量很矮尺度和絕對(duì)身高偏移尺度轉(zhuǎn)診；

*在有兩次以上測(cè)量的亞組，TS的敏感性應(yīng)為15.8%，混合疾病組為26.7%，CD組為1.5%；

**在有兩次以上測(cè)量的亞組，TS的敏感性應(yīng)為14.8%，混合疾病組為23.1%，CD組為25%；CD，乳糜瀉；CF，囊性纖維化；SSP，疾病矮身高；TS，特納綜合癥。  

如果兒童僅有一次測(cè)量，不能根據(jù)重復(fù)性“很矮”和“身高偏移”尺度標(biāo)準(zhǔn)判定轉(zhuǎn)診。

*根據(jù)測(cè)量次數(shù)大于2亞組，Limburg的特異性為0.2%，SMOCC為0.4%；

**（根據(jù)測(cè)量次數(shù)大于2亞組，Limburg的特異性為0.1%，ZHN為0.9%；

^# Limburg與SMOCC之間0-3歲的結(jié)合尺度標(biāo)準(zhǔn)差異無(wú)顯著性（χ²（1）=2.97，p=0.10）；

^##" Limburg與ZHN之間的3-10歲結(jié)合尺度標(biāo)準(zhǔn)差異無(wú)顯著性（χ²（1）=0.38，p=0.54）；NA, 無(wú)數(shù)據(jù)。

討論

    在人群基礎(chǔ)上，我們建立了基于證據(jù)的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)指。在0-3歲嬰兒，排除早產(chǎn)低出生體重的嬰兒后，我們發(fā)現(xiàn)HSDS＜-3,或1歲內(nèi)至少兩次HSDS＜-2.5得到最好的估價(jià)效果，有低的假陽(yáng)性率。但是，這些尺度標(biāo)準(zhǔn)只能檢測(cè)出14.7%的TS、26.1%的其它疾病兒童。對(duì)于3-10歲兒童，“矮于靶身高”結(jié)合“很矮”和“身高偏差”尺度標(biāo)準(zhǔn)檢出了85.7%的TS、76.5%的其它疾病兒童，具有低的假陽(yáng)性率。

    在0-3歲期間，生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的低效能，特別是靶身高和身長(zhǎng)偏差，可能主要由出生時(shí)身長(zhǎng)與父母身高中值相關(guān)程度較低，在3歲以下迅速增加所引起。在這個(gè)年齡期間，跨越SDS曲線(xiàn)的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。這與我們根據(jù)低身長(zhǎng)速度或與靶身高差值標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致過(guò)多轉(zhuǎn)診例數(shù)的觀(guān)察相一致，也證實(shí)了我們以前的研究結(jié)果。在這一年齡組，唯一有價(jià)值的尺度標(biāo)準(zhǔn)是“極矮”或重復(fù)性低HSDS。僅可檢出15-26%的生長(zhǎng)疾病患兒，檢出的CF和CD嬰兒更少。這一結(jié)果也與我們以前對(duì)CF和CD的研究一致，以前我們發(fā)現(xiàn)在這一年齡段，體重是比身長(zhǎng)更好的生長(zhǎng)學(xué)指標(biāo)。

    與我們以前對(duì)TS的觀(guān)察一致，我們發(fā)現(xiàn)檢出3歲以上兒童生長(zhǎng)疾病的最好標(biāo)準(zhǔn)是“矮于靶身高”尺度，在兒科門(mén)診診斷的生長(zhǎng)疾病混合組也如此。這個(gè)結(jié)果與以往關(guān)于這個(gè)指標(biāo)由于父母身高不可靠而不準(zhǔn)確的推測(cè)相反。根據(jù)預(yù)防性衛(wèi)生保健的觀(guān)點(diǎn)，很少應(yīng)用“身高偏差”。但我們建議，在評(píng)價(jià)方法中應(yīng)保留該指標(biāo)，因?yàn)榧皶r(shí)檢出少數(shù)獲得性疾病而生長(zhǎng)偏差者是很重要的。為保持低的假陽(yáng)性率，我們結(jié)合使用HSDS＜－2和HSDS偏離，但是，無(wú)論HSDS值如何，都應(yīng)將嚴(yán)重偏離作為警告信號(hào)。

    不僅生長(zhǎng)學(xué)尺度標(biāo)準(zhǔn)重要，而且許多臨床癥狀和征兆也有作用。如果病史顯示低出生體重/和身長(zhǎng)，3歲以來(lái)HSDS＜－2，可診斷為SGA后的持久性矮身高。已知~10%的SGA出生兒童持續(xù)矮身高，不能達(dá)到正常成年身高。這樣的兒童需要轉(zhuǎn)診到生長(zhǎng)診所，做進(jìn)一步的診斷檢查，決定是否GH治療。因在2歲內(nèi)可能出現(xiàn)趕上生長(zhǎng)，但有時(shí)趕上生長(zhǎng)在2-3歲之間出現(xiàn)，因此我們將趕上生長(zhǎng)的年齡限度確定在3歲。在病史中檢查情感剝奪（社會(huì)心理性矮身高）的癥狀是重要的，但幸運(yùn)的是，這種狀況很少見(jiàn)。顯然，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底的身體檢查，對(duì)身體比例和畸形要給予特別的注意。異常的身體比例是骨骼發(fā)育異常的重要征兆，畸形特征可直接引起對(duì)各種原發(fā)性生長(zhǎng)紊亂疾?。ňC合癥）的注意。

    關(guān)于靶身高的可應(yīng)用性存在問(wèn)題，因?yàn)槌３o(wú)父親的身高。有人可能忽略了母親的身高，并不修正父母身高，或是假設(shè)父親身高相當(dāng)于以13cm修正的母親身高。尚不知哪種選擇更好，但我們看好后者，如果已知父母之一有生長(zhǎng)紊亂疾病，可使用類(lèi)似的方法。

    UK90標(biāo)準(zhǔn)使用了0.67SDS帶寬的百分位數(shù)曲線(xiàn)，而不是0.5或1.0SDS，因而兩條低端的曲線(xiàn)為0.45th和2.3th百分位，相當(dāng)于―2.67和―2.0 SDS。如果使用0.4th百分位數(shù)（―2.67SDS）而不是―2.5SDS（0.6th百分位數(shù)），與＜－2.5 SDS相比，特異性可能稍高，敏感性稍低。關(guān)于“偏移”，跨1SD的間隔相當(dāng)于UK生長(zhǎng)圖表兩條曲線(xiàn)間隔的1.5倍（或P50與P2.3之間間隔的50%）。為了更準(zhǔn)確的估價(jià)，計(jì)算第一次SDS和第二次的SDS，然后相減。

    總之，所提出的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)指南對(duì)3-10歲兒童有高度敏感性和可接受的假陽(yáng)性率，與靶身高的差值是最主要的標(biāo)準(zhǔn)。在3歲以下，指南僅能以可接受的假陽(yáng)性率檢出少數(shù)疾病兒童，因此應(yīng)用受限。除了生長(zhǎng)學(xué)尺度外，病史和身體檢查臨床資料對(duì)于決定轉(zhuǎn)診做進(jìn)一步檢查的兒童能夠提供重要的指導(dǎo)。最后，尚無(wú)完全替代臨床評(píng)價(jià)的方法，在異常生長(zhǎng)形式的情況下，即使不符合轉(zhuǎn)診的尺度標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)生遵照自己的臨床判斷。

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我們已經(jīng)了解的：

*矮身高是健康狀況不良的相對(duì)早期征兆

*生長(zhǎng)異常兒童的早期鑒別需要完善的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，定義明確的準(zhǔn)確的生長(zhǎng)學(xué)篩查標(biāo)準(zhǔn)，以及其后的有效診斷檢查。

本研究所增加的內(nèi)容：

本文為第一項(xiàng)基于證據(jù)的以不同類(lèi)型生長(zhǎng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)矮身高兒童的調(diào)查研究，得出了評(píng)價(jià)流程圖。

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